Što sve otkriva ultrazvuk u trudnoći?

Kao dijagnostička tehnika, ultrazvuk (UZV) je u svakodnevnoj uporabi već oko 25 godina, a njegova neškodljivost odavno je dokazana. Kvaliteta UZV uređaja i dijagnostičke mogućnosti znakovito su poboljšani, naročito u posljednjih desetak godina. Sukladno tome, mijenjali su se i kriteriji o broju i načinu UZV pregleda koje treba učiniti kao neizostavni i obvezni dio medicinskog nadzora tijekom trudnoće.
Današnje generacije UZV uređaja tehnički objedinjuju nekoliko načina pregleda. Pregledi u trudnoći mogu se obavljati kroz rodnicu tzv. transvaginalnom sondom i "preko trbuha" transabdominalnom sondom. Obje tehnike pružaju osnovnu mogućnost crno-bijelog prikaza "uživo". Bolji uređaji pružaju i mogućnost primjene tehnike obojenog doplera (ultrazvuka "u boji"), kojim se prvenstveno pregledavaju krvne žile i protok krvi. Posljednju riječ tehnike predstavlja trodimenzionalni ultrazvuk, koji još nije sastavni dio standardne UZV opreme.
Preporuke o obveznom broju pregleda u trudnoći nisu iste u svim zemaljama i zapravo najviše ovise o standardu sveukupne zdravstvene skrbi u pojednim sredinama. U Hrvatskoj je još uvijek "na snazi" preporuka o najmanje dva UZV pregleda tijekom trudnoće, s napomenom da se ne broje u devet preporučenih ginekološkoh kontrola tijekom trudnoće. To znači da bi svaka trudnica morala obaviti osam do devet posjeta trudničkoj ambulanti - otprilike svaka četiri tjedna, a posljednjih mjesec dana svakih tjedan do dva. Uz to mora obaviti i barem dva UZV pregleda: prvi svakako između 18. i 20. tjedna trudnoće (najkasnije do petog mjeseca trudnoće), a drugi između 30. i 34. tjedna (tijekom osmog mjeseca). Nažalost, ovi kriteriji su u većini zapadno-europskih zemalja zastarjeli. U našoj zemlji se to ipak postupno mijenja zahvaljujući primjerenoj zdravstvenoj prosvijećenosti trudnica u sprezi s primjenom suvremenijih principa nadzora u trudnoći.

Posljednja preporuka Europske udruge za perinatalnu medicinu (EAPM) podrazumijeva najmanje tri UZV pregleda u trudnoći:

• Prvi pregled krajem prvog tromjesečja (između 10. tjedna i 14. tjedna od posljednje menstruacije) i to transvaginalnom sondom, jer je kvaliteta prikaza i mogućnost prepoznavanja anatomskih detalja fetusa znakovito bolja u odnosu na transabdominalni pregled.
• Drugi pregled u razdoblju između 18. tjedna i 22. tjedna, transabdominalnom sodom (preko trbuha).
• Treći pregled između 30. tjedna i 34. tjedna trudnoće, također transabdominalno.

Memotehnički je raspored najlakše upamtiti kao preglede sa 10 - 20 - 30 tjedana. Temeljna pitanja koja ćemo razjasniti su zašto je to važno i zašto baš tada?

Prvi ultrazvučni pregled (10. - 14. tjedan)

Temeljni sadržaj pregleda u ovoj dobi trudnoće podrazumijeva utvrditi radi li se o normalnoj trudnoći u maternici, je li plod živ i kolika je točna dob trudnoće te pregled osnovnih anatomskih detalja ploda i tkiva posteljice.

Najprije pogledamo vide li se otkucaji srca i miče li se plod. Potom slijedi UZV biometrija - metoda mjerenja određenih anatomskih struktura, usporedbe dobivenih rezultata sa standardnim vrijednostima za određenu dob trudnoće i procjene odgovara li fetus svojom veličinom trajanju trudnoće ili ne. Na prvom pregledu mjeri se udaljenostod tjemena do trtice, što je osnovna mjera za procjenu starosti ploda. U žena s neredovitim menstruacijama i nepravilnim, zakašnjelim ovulacijama, starost trudnoće može biti i nekoliko tjedana manja u odnosu na vrijeme od izostanka menstruacije. Točnost UZV mjerenja u ocjeni starosti trudnoće upravo je i najtočnija tijekom prvog tromjesečja. Zašto? Zato jer su pogreške pri mjerenju kao i prirodna raznolikost u veličini plodova najmanje.

Slijedi osnovna anatomija - pregled glavice, trupa, udova, neuralne cijevi (kralježnice), pupkovine i posteljičnog tkiva. Sukladno modernim saznanjima iz područja UZV dijagnostike, trebalo bi ciljano pregledati pojedine organe s namjerom pravodobnog otkrivanja nakaznosti i prirođenih bolesti (najčešće kromosomskih poremećaja). Na prvom pregledu posebnu pozornost treba obratiti na tzv. nuhalno prosvjetljenje - manja količina tekućine koja normalno može biti nakupljena ispod kože u stražnjem dijelu vrata i leđa (nuhalna regija). Iako se pouzdano zna da je povećana količina takve tekućine znakovito češća pojava u fetusa s Downovim sindromom (trisomija 21 ili mongoloidizam), može postojati i kod potpuno zdravih fetusa. Na tome se zasniva metoda pravodobnog UZV prepoznavanja onih trudnoća kod kojih postoji povećan rizik za rađanje djeteta s kromosomskim bolestima. A zašto to baš treba tražiti između 10. tjedna i 14. tjedna trudnoće? Navedena promjena najčešće prirodno nestaje tijekom daljnjeg napredovanja trudnoće pa ako je nismo zapazili i izmjerili u razdoblju između 10. i 14. tjedna, može nam promaknuti podatak o mogućem postojanju kromosomske bolesti, koja je nažalost neizlječiva i može biti razlog za pravodobni prekid trudnoće. Važno je znati da se UZV pregledom ne postavlja sigurna dijagnoza takvih bolesti, već samo sumnja za njihovo postojanje. S istim ciljem može se provjeriti je li normalno izlazište pupkovine na prednjoj stjenci trbuha i je li normalno vidljiva osnova nosnih kostiju. Ako svi navedeni anatomski detalji nisu normalni, možda će trebati učiniti dijagnostičke testove (npr. analiza placentnih resica ili plodove vode), koji će sigurno potvrditi je li dijete kromosomski zdravo ili ne.

Na kraju, najlakše i najtočnije prepoznaje se višeplodna trudnoća i određuje radi li se o jedno ili dvojajčanim blizancima. To je bitno radi predviđanja mogućih kasnijih komplikacija koje su znakovito učestalije kod jednojajčanih višeplodnih trudnoća.

Drugi ultrazvučni pregled (18. - 22. tjedan)

Glavni zadatak tijekom ovog pregleda je detaljna analiza anatomske građe fetusa,odnosno isključenje mogućnosti postojanja prirođenih malformacija ili nakaznosti. Uz to će se svakako ponovno učiniti i fetalna biometrija, dakle mjerenje točno određenih dijelova tijela. Obvezno treba izmjeriti promjer glavice, opseg trbuha i duljinu bedrene kosti, na temelju čega potvrđujemo starost trudnoće i normalan rast djeteta.

Vratimo se glavnom zadatku, a to je pregled anatomskih pojedinosti. U američkoj i engleskoj stručnoj literaturi pregled u ovoj dobi trudnoće naziva se "anomaly-scan",što jasno znači da je to pregled kojim bi morali prepoznati anatomske anomalije, počevši od najtežih i nespojivih sa životom do zaključno manjih tzv. kozmetskih defekata (prekobrojni prstići ili rascjep usnice). Pregled se obavlja trbušnom sondom. Prvo se učini već navedena biometrija, a zatim slijedi "pregled od glave do pete". Počinje se s pregledom glave, mozga i lica, a nastavlja pregledom kralježnice, srca, prsišta i ošita. Potom slijedi pregled trbušne šupljine, a posebna pažnja obraća se na trbušnu stjenku, želudac, crijevo, bubrege i mokraćni mjehur. Nešto je teži zadatak pregled ruku i nogu, jer su neprestano u pokretu, ali svejedno valja pregledati sve kosti ruku, nogu, šake i stopala. Na kraju treba pogledati i spolovilo, pupkovinu, krvne žile u pupkovini, posteljicu te ocijeniti količinu plodove vode.

Ponovo valja napomenuti potrebu ciljanog traženja mogućih biljega kromosomskih bolesti tj. probira za rizik kromosomskih bolesti. Čak ako i ne postoje teške nakaznosti, pojedina lakša odstupanja od normalne anatomije biti će dovoljno jasni biljezi da je dijete možda kromosomski bolesno. Koji su to biljezi? Evo primjera: rascjep usnice, lakša srčana greška, proširen središnji dio bubrega, pupčana kila, kraća bedrena kost, deformacija prstiju ili pak samo povećana količina plodove vode. To su sve poremećaji koji uopće ne moraju značiti i bitan poremećaj funkcije navedenih organa, ali skupno predstavljaju opravdanu sumnju za postojanje teže bolesti. U takvim slučajevima će se jedino analizom djetetovih stanica iz plodove vode (amniocenteza) ili analizom krvi iz pupkovine (kordocenteza) pouzdano postaviti dijagnoza bolesti.

Zbog svega navedenog, neobično je važno da ovaj drugi UZV pregled bude učinjen oko 20. tjedna trudnoće, jer imamo još dovoljno vremena za postavljanje sigurne dijagnoze. Osim toga, ostaje i dovoljno vremena za izvođenje medicinski odobrenog prekida trudnoće (pobačaja) u onim slučajevima gdje postoje nakaznosti nespojive s normalnim razvojem i preživljavanjem ili ako se radi o neizlječivim kromosomskim bolestima popraćenim mentalnom retardacijom, kroničnim bolestima i ranim smrtnim ishodom. Svaki ovakav slučaj pojedinačno ocjenjuje tim stručnjaka, a roditeljima se detaljno izlaže prognoza bolesti. Konačnu odluku o mogućem prekidu trudnoće uvijek moraju dogovorno potvrditi i sami roditelji. Ovakav pobačaj dozvoljen je samo do 24. tjedna trudnoće, koji je dobna granica pobačaja i prijevremenog porođaja, tako da nakon 24. tjedna više ne možemo govoriti o medicinskom razlogu za pobačaj. Ponovo valja naglasiti da je upravo to temeljni razlog zbog kojeg drugi UZV pregled i pripadajuća dijagnostika moraju biti učinjeni baš između 18. tjedna i 22. tjedna, a ne kasnije.

Treći ultrazvučni pregled (30. - 34. tjedan)

Bližimo se kraju i vjerojatno je sve u redu. U prva dva pregleda sa sigurnošću smo potvrdili starost trudnoće i isključili postojanje malformacija i kromosomskih bolesti. Jedino nam preostaje da provjerimo normalan rast djeteta. Ali, zašto uopće sumnjamo na moguća odstupanja u rastu? Odgovor leži u prirodnoj činjenici da prema kraju trudnoće posteljica postupno "stari" pa u posljednja četiri tjedna (iza 36. tjedna) njezina funkcija postupno slabi. Ponekad ovakvo otkazivanje u normalnom radu posteljice može nastupiti i dosta ranije pa posljedično nastaje zastoj u rastu djeteta zbog slabe posteljične opskrbe. Takav oblik zastoja u rastu najčešće nastaje u razdoblju između 30. tjedna i 34. tjedna trudnoće, a dodatno je povezan i sa smanjenom opskrbom kisikom pa predstavlja visokorizično stanje za oštećenje i smrt djeteta. Ako se otkriju, ovakvi poremećaji iziskuju bolnički nadzor, učestalije kontrolne preglede, a možda i prijevremeni porođaj. U ovim će slučajevima pregledi UZV u boji (obojeni dopler) biti važan pokazatelj normalne djetetove cirkulacije i zadovoljavajuće opskrbe kisikom. Ponavljanim pregledima i dodatnim mjerenjima procjenjuje se kada je vrijeme za dovršavanje takve trudnoće, kako bi se izbjegle teže i dugoročnije posljedice po zdravlje novorođenčeta. Srećom, ako se takvi simptomi ukažu tek kasnije, iza 34. tjedna trudnoće, bez velikog rizika ćemo prijevremeno dovršiti takvu trudnoću, jer je dijete već dovoljno zrelo za porođaj i samostalno preživljavanje izvan metrnice.

Ne zaboravimo da je treći UZV pregled možda i posljednji pregled prije porođaja pa stoga valja potvrditi i mjesto (sijelo) posteljice, položaj djeteta ili međusobni odnos blizanaca (stav glavom, stav zatkom, poprečni položaj i slično).

Na kraju ipak odahnimo, jer ovdje navedene medicinske probleme susrećemo u svega 15% trudnoća. Iako ostalih 85% prolazi normalno i bez komplikacija, ipak zaslužuju da budu nadzirane na najbolji mogući način. Sretno!