Kronični kašalj u odrasloj dobi

Kašalj je u jesenskim i zimskim mjesecima vrlo česta tegoba, te po statistikama peti najčešći simptom posjeta liječniku primarnog kontakta. Najčešći uzrok kašlja je akutna respiracijska infekcija, bilo u gornjem dišnom sustavu (nosu, sinusima, ždrijelu) ili u donjem dišnom sustavu (bronhi, pluća). Među uzročnicima dominiraju virusi, a kašalj izazvan takvim uzročnicima traje 7 do 14 dana, uglavnom nije potrebna nikakva terapija (samo čaj i med).

Osim virusa, mogući su uzrok i bakterije, no tada je kašalj najčešće praćen iskašljavanjem i pojavom sekreta mutne, žutozelene boje i povišenom tjelesnom temperaturom. Pri bakterijskim infekcijama dišnog sustava poželjno je uzimati antibiotik širokog spektra. Kašalj i u tim slučajevima traje nekoliko dana, najviše tri tjedna. Ako kašalj traje dulje od tri tjedna, nerijetko je riječ o drugim uzrocima, a ne ?običnim? infekcijama dišnog sustava.

Kašalj nastaje naglim skupljanjem prsne šupljine, što rezultira nasilnim oslobađanjem zraka iz pluća, popraćenim zvučnim fenomenima. Različiti podražaji (virusi, alergeni, magla ili drugo) uzrokuju refleks kašlja. On počinje dubokim udahom, zatvaranjem glotisa (hrskavica između jednjaka i dušnika na bazi jezika), skraćenjem dišnih mišića, pri čemu tlak u prsnom košu poraste do visokih 300 mmHg. Nakon otvaranja glotisa zrak prolazi kroz dušnik brzinom do 480 km/h, što se čuje kao eksplozivni izdah ? kašalj.

Kašalj se razlikuje prema nastanku, kao akutni, naglo nastao iz punog zdravlja, ili kronični, dugotrajni, koji traje dulje od dva mjeseca. Također se razlikuje prema kvaliteti, kao suhi, nadražajni ili produktivni s iskašljavanjem sekreta. Ovisno o boji iskašljanog sekreta i/ili količini sekreta ponekad se može pretpostaviti o kakvoj je bolesti riječ.

Iskašljaj može biti bjelkast i proziran, žućkast i zamućen ili s primjesama krvi. Upravo pojava krvi u iskašljaju ne smije se zanemariti. Ta situacija zahtijeva trenutačnu pulmološku obradu. Iako se krv u iskašljaju može pojaviti čak i kod bezazlenih upala ždrijela, nužno je isključiti pojavu težih infekcija, poput tuberkuloze ili pojavu tumora u plućima (bilo dobroćudnih ili zloćudnih ? rak pluća).

U opisu kvaliteta kašlja važno je pozorno pratiti u koje se doba dana ili noći kašalj pojavljuje; npr. noćni kašalj tipičan je za astmu. Sljedeći važan element pri razlikovanju kašlja jest popraćenost kašlja zvučnim muzikalnim fenomenima poput sviranja ili piskanja u prsnom košu. Ako je uz to prisutno i gušenje, gotovo je sigurno da taj kašalj uzrokuje astma. Astma je jedna od najčešćih plućnih bolesti povezanih s kašljem, dok su ostale: upala pluća (pneumonija), kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), rak (karcinom) bronha, tuberkuloza i intersticijske bolesti pluća. Međutim, bilo koje plućne bolesti, pa i ona najrjeđe, opisane sporadično u medicinskoj literaturi, u serijama od nekoliko bolesnika u svijetu, također se najčešće manifestiraju pojavom kašlja, kao jedinog simptoma, ili u kombinaciji sa zaduhom u naporu, ili boli u području prsnog koša. Kašalj se može pojaviti kao posljedica bolesti drugih sustava, a ne respiratornog. Najučestaliji ekstratorakalni uzrok kašlja su bolesti gornjih dišnih putova. Među njima to su kronične upale sinusa ili alergijski rinitis. Povećana količina sekreta koja se stvara u nosnoj ili sinusnoj sluznici zbog bolesti slijeva se, najčešće iz maksilarnih sinusa, niz stražnju stijenku ždrijela u bronhe (postnazalni drip), što izaziva nadražaj na kašalj. Među bolestima želučano-crijevnog sustava najčešći uzrok kašlja je gastroezofagealnarefluksna bolest (GERB). To je bolest u kojoj se kiseli sadržaj želuca povremeno vraća u jednjak, jer kružni mišić na prijelazu iz jednjaka u želudac ne funkcionira korektno. Zbog toga dolazi do prelijevanja kiselog sadržaja u bronhe,što uzrokuje nadražaj na kašalj. Među srčanožilnim bolestima kašalj se najčešće pojavljuje u stanju kroničnog popuštanja srca (koje pak može biti uzrokovano dugotrajnim povišenim krvnim tlakom, bolešću srčanog mišića ili koronarnih krvnih žila, itd).

Kašalj može biti i posljedica nuspojava lijekova. Poznato je da grupa lijekova, koja je vrlo kvalitetna u liječenju povišenog krvnog tlaka, inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE), čak u 15 do 20% slučajeva mogu uzrokovati kašalj kao neželjeno djelovanje. U tom slučaju kašalj je neugodna, ali neopasna nuspojava ACE inhibitora. U slučaju da osoba kašlje, uz uredan radiogram prsnog koša, a koristi ove lijekove u liječenju hipertenzije, poželjno je prekinuti uporabu ACE inhibitora. Ako je kašalj bio uzrokovan primjenom ovih lijekova, nestat će vrlo brzo, za nekoliko dana. Osim bezazlenih nuspojava, lijekovi mogu uzrokovati i opasnije promjene na plućima tipa plućne fibroze. To se događa rijetko, ali je poznato, pa se i o tome treba brinuti. Lijekovi koji mogu uzrokovati drug induced lung disease su lijekovi koji se upotrebljavaju u kardiologiji za regulaciju srčanog ritma (amiodaron), neki antibiotici, oralni antiastmatici ili lijekovi koji se primjenjuju u kemoterapiji nekih zloćudnih bolesti, poput bleomicina.

Jedna od najčešćih plućnih bolesti koja uzrokuje dugotrajnikašalj, ali i najlošije dijagnosticirana bolest je kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB). Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) posljednjih je godina stavljena u središte medicinskog zanimanja, kako znanstvenika istraživača, tako liječnika praktičara. KOPB je bolest pušača.

Svake jeseni, treću srijedu u studenom, obilježava se Svjetskidan KOPB-a, koji se u Hrvatskoj obilježava redovito od 2002. godine. Ove godine Svjetski dan KOPB-a bit će 21. studenog 2007. godine, a kako se on bliži, detaljnije ćemo opisati ovu bolest.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je po definiciji ?bolest koju karakterizira smanjenje protoka zraka kroz dišne putove koje nije potpuno reverzibilno. Ovo smanjenje protoka zraka obično je progresivno i povezano s neprimjerenim upalnim odgovorom pluća na štetne čestice ili plinove.

Današnja definicija KOPB-a pomalo je nespretna, ali je vrlo točna. Ona namjerno upozorava na važne elemenate ove bolesti. Prvo, upozorava na smanjenje protoka zraka, na opstrukciju dišnih putova, po čemu je bolest i dobila ime. Naime, KOPB je ono što je prije bio kronični bronhitis i emfizem pluća. No baš je pomno praćenje bolesnika pokazalo da su kašalj i iskašljavanje, prisutno u bronhitisu, manje važni za život i prognozu bolesnika s tom bolešću, nego otežan prolazak zraka kroz dišne putove bronhe.

Upravo smanjenje protoka zraka kroz bronhe odgovorno je za kliničku sliku bolesnika s KOPB-om,za otežano disanje, slabo podnošenje fizičkog napora, pad kisika u arterijskoj krvi, a u kasnijem stupnju bolesti za opterećenje srca i nastanak kroničnoga plućnog srca. Drugo, definicija spominje da smanjenje protoka zraka nije potpuno reverzibilno. To znači da nakon primjene lijekova ne može doći do potpunog nestanka opstrukcije, već samo do manjeg poboljšanja, a smanjenje protoka ostaje i dalje prisutno. Ovaj element definicije omogućuje razlikovanje astme i KOPB-a. Za astmu je tipično da je opstrukcija dišnih putova reverzbilna, dakle da nakon primjene lijekova dolazi do znatnog poboljšanja, smanjenja opstrukcije dišnih putova, u jednom dijelu bolesnika i do normalizacije nalaza, što za KOPB nije slučaj. Opstrukcija dišnih putova određuje se jednostavnom pretragom spirometrijom.

Spirometrija se izvodi disanjem preko aparata, koji mjeri vitalni kapacitet (FVC forsirani vitalni kapacitet) i brzinu protoka zraka u prvoj sekundi (FEV1 forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi). Moderni spirometri izmjere izdahnuti zrak bolesnika, imaju u sebi memorirane referentne vrijednosti (mjerene na velikom broju zdravih ispitanika, postoje zajedničke referentne vrijednosti za cijelu Europu) te odmah usporede dobivene vrijednosti od bolesnika s očekivanim vrijednostima za taj spol, dob, visinu i težinu ispitanika. Izračunati postoci predstavljaju kriterij za očitanje nalaza, te ako FEV1 iznosi ispod 80% od očekivane vrijednosti, treba razmotriti je li riječ o KOPB-u. Prema svemu ovome nameće se zaključak da se KOPB ne može dijagnosticirati bez izvođenja spirometrije, što je točno. Svakoj osobi koja osjeća nedostatak zraka u bilo kojim okolnostima ili koja kašlje, nužno je načiniti spirometriju. Riječ je o jednostavnoj, neinvazivnoj pretrazi, niske cijene koštanja, i svaka bi je osoba s bilo kakvim dišnim tegobama trebala napraviti.

Treći element definicije KOPB-a upozorava na progresivan tijek bolesti. To znači da KOPB napreduje i pogoršava se s vremenom, ako se ne uklone rizični čimbenici. Najvažniji rizični čimbenik i apsolutno najveći krivac za KOPB je pušenje cigareta.

Pušenje cigareta i ostali iritansi, poput plinova iz onečišćenog okoliša, započinju upalni odgovor u dišnim putovima putem aktivacije makrofaga. Makrofagi, neutrofili i limfociti upalne su stanice koje se nalaze u povećanom broju u sluznici bronha u osoba s KOPB-om. Upravo upala dišnih putova četvrti je i posljednji, ali ne manje važan element definicije KOPB-a. Upalne stanice u dišnim putovima izlučuju brojne suspstancije (neutrofilni kemotaktički čimbenik, interleukini, proteolitički enzimi) koje su odgovorne za daljnje promjene u strukturi dišnih putova i uzrokuju oštećenje protoka zraka. Promjene u plućima uzrokuju porast tlaka u plućnoj cirkulaciji što dovede u kasnijoj fazi bolesti i do opterećenja i popuštanja srca. Najbolji lijek i najbolja preventivna mjera je prestanak pušenja, za koji je dokazano da znatno produljuje život ovih bolesnika, a na raspolaganju su nam i učinkoviti lijekovi koje treba koristiti redovito i dugotrajno.