Parkinsonova bolest - simptomi i liječenje

Definicija

Parkinsonova bolest je bolest poremećaja pokreta zbog smanjenja lučenja kemijske supstancije dopamina u dijelu mozga koji ima važnu ulogu u kontroli voljnih pokreta (bazalni gangliji). Bolest je nazvana po liječniku iz Londona dr. Jamesu Parkinsonu, koji je 1817. godine prvi opisao simptome bolesti.

Ne postoje specifične metode dijagnostike kojima bi se dokazala bolest, pa je potreban detaljan neurološki pregled i obrada kako bi se postavila dijagnoza bolesti.

Za postavljanje dijagnoze potrebno je uzeti temeljitu anamnezu bolesnika, odrediti opći i neurološki status bolesnika te, ukoliko je potrebno, učiniti test levodopom.

Simptomi

Glavni simptomi:

1. tremor (drhtanje) u mirovanju; obično više izražen na jednoj strani tijela
2. rigor (ukočenost mišića ruku, nogu i vrata)
3. bradikinezija (usporenje pokreta)

Za procjenu stupnja težine bolesti koriste se rezultati dobiveni ocjenskim ljestvicama za Parkinsonovu bolest (Hoehn and Yahr Staging of PD; UPDRS) i pomažu u liječenju i prognozi bolesti.

UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) je skala koja se sastoji od tri različite skupine pitanja vezanih uz mentalno stanje, raspoloženje, ponašanje, sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti i motoričku aktivnost.

Maksimalni zbroj bodova je 199 što ujedno predstavlja i najteži oblik onesposobljenja zbog bolesti.

Pozitivan odgovor na terapiju levodopom služi za potvrdu dijagnoze bolesti.

Dodatne dijagnostičke pretrage poput kompjutorske tomografije mozga (CT) ili magnetske rezonancije (MR) mogu pomoći isključiti neke neurološke ili vaskularne poremećaje sa sličnim simptomima, no ne i dokazati bolest.

Klinička slika Parkinsonove bolesti

Bolest se polagano razvija i može proći nekoliko mjeseci, pa i godina prije nego bolesnik ustanovi da ima tegoba.

Tri su glavna simptoma Parkinsonove bolesti:

1. Tremor (drhtanje)
2. Rigor (ukočenost mišića ruku, nogu i vrata)
3. Bradikinezija (usporenje pokreta)

Osim navedena 3 simptoma, javlja se i posturalna nestabilnost (slaba ravnoteža). Simptomi ne moraju biti prisutni istodobno niti se javljati jednakim intenzitetom.

Tremor (drhtanje) je simptom koji javnost često povezuje s Parkinsonovim bolesti iako tek oko 25 % bolesnika doživljava jako slabi tremor ili ga uopće nema. Karakteriziran je ritmičnim podrhtavanjem i nevoljnim pokretima različitih dijelova tijela. Posljedica je ponavljajućih mišićnih kontrakcija. Gubi se u snu i tijekom odmora, a s vremenom se javlja u sve duljim razdobljima. Počinje asimetrično na rukama, prvo jedna pa druga (stereotip - brojanje novca), kasnije noge, donja čeljust, jezik, glava.
Važno je upamtiti da drhtanje može biti različita podrijetla te da nemaju svi bolesnici s drhtanjem Parkinsonovu bolest.

Rigor (ukočenost) je pojačan tonus ili ukočenost u mišićima. Najčešće se javlja u okviru vrata, ramenog obruča, zdjelice, ali i u šakama i stopalima. Rezultat je tipični položaj bolesnika sa Parkinsonovom bolesti - polupognuti položaj trupa sa nogama savijenim u koljenima i rukama savijenim u laktovima. Često je ukočenost odgovorna za izraz lica u obliku maske. Kod nekih bolesnika ukočenost vodi osjećanju boli, posebno u rukama i ramenima. Pojačava se tijekom kretanja.

Bradikinezija znači sporost pokreta. Ovaj simptom u najvećoj mjeri doprinosi funkcionalnom oštećenju bolesnika. Obilježen je kašnjenjem u započinjanju pokreta i smanjenjem amplitude pokreta. Uzrokovan je sporošću u prijenosu nužnih informacija od mozga prema određenim dijelovima tijela. Kada su upute primljene tijelo sporo reagira na njih. Normalni asocirani pokreti (npr. mahanje rukama dok hodamo, treptanje, gestikulacija tijekom razgovora) znatno su smanjeni. Obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti koje uključuju fine pokrete je usporeno (zakopčavanje gumbi, vezanje cipela, okretanje u krevetu).

Posturalna nestabilnost (slaba ravnoteža) se javlja kao rezultat gubitaka posturalnih refleksa. To su autonomni refleksni mehanizmi koji kontroliraju održavanje uspravnog položaja i štite osobu od padova tijekom promjene položaja. Padanje, tj. gubitak ravnog stanja se u Parkinsonovoj bolesti javlja npr. kod promjene smjera hoda ili sjedanja u stolicu.

Često je prisutna depresija, demencija, smetnje sna, mokrenja i stolice. Javljaju se promjene u rukopisu (mikrografija - veličina slova se smanjuje tijekom pisanja) i govoru (usporeno započinjanje, tiho, monotono, nerazumljivo pričanje). Osim toga često se javljaju i pretjerano znojenje te seboreja kože i vlasišta.

Brzina napredovanja same bolesti razlikuje se od bolesnika do bolesnika. U nekih bolesnika čak i dulje vrijeme bolest ne utječe na sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Važno je na vrijeme otkriti bolest te je učinkovito liječiti.

Liječenje Parkinsonove bolesti

Liječenje Parkinsonove bolesti je simptomatsko i ne zaustavlja napredovanje bolesti. U liječenju je potrebno individualno pristupiti svakom bolesniku ovisno o dobi i stupnju težine bolesti, a sve u svrhu poboljšanja kvalitete života.

Važna je rana dijagnoza bolesti, uzimanje specifičnih lijekova, način prehrane, tjelovježba.

Liječenje je izrazito uspješno u ranom stadiju kada je simptome moguće kontrolirati jednim lijekom. U uznapredovanoj fazi bolesti potrebna je kombinacija više lijekova različitog mehanizma djelovanja. Za postizanje odgovarajuće doze potrebno je postupno titriranje kroz dulji vremenski period.

Liječenje Parkinsonove bolesti uz primjenu lijekova uključuje i nefarmakološke mjere (tjelovježba, prehrana, suportivne grupe).

Cilj liječenja je postići kontinuiranu stimulaciju dopaminergičkih neurona primjenom antiparkinsonika (lijekova za liječenje Parkinsonove bolesti).

Lijekovi

Najčešći lijekovi koji se primjenjuju u terapiji Parkinsonove bolesti:

• levodopa (levodopa/karbidopa, levodopa/benzerazid) - jedan od najdjelotvornijih lijekova i još uvijek predstavlja zlatni standard u liječenju PB; u mozgu se direktno pretvara u dopamin i tako nadoknađuje nedostatak fiziološkog dopamina zbog kojeg i dolazi do razvoja PB; najčešće se daje u kombinaciji sa inhibitorima enzima dekarboksilaze (karbidopa, benzerazid) koji sprječavaju njenu brzu razgradnju i omogućavaju da veća količina levodope dospije do mozga; u početku terapije, levodopa pokazuje odlične rezultate i dobro kontrolira simptome Parkinsonove bolesti, no s progresijom bolesti i dugotrajnom primjenom, učinak levodope slabi, javljaju se tzv. motoričke oscilacije kada se, pred kraj intervala doziranja, pojavljuju simptomi Parkinsonove bolesti i primjenjena doza levodope ima sve kraći učinak; osim toga dugotrajnom primjenom levodope javljaju se i diskinezije (nekontrolirani pokreti koji uključuju izvijanje/okretanje ruku, šaka, stopala, trupa i glave) koje su najizraženije kada je i koncentracija levodope u mozgu najveća, a pojačavaju se i povećanjem primjenjene doze; stoga se, prema terapijskom algoritmu, levodopa preporučuje u terapiji uznapredovale PB i to sama ili u kombinaciji s drugim lijekovima (COMT-inhibitori, agonisti dopamina, MAO-inhibitori, itd.)
• direktni stimulatori dopaminergičkih neurona (apomorfin, bromokriptin, pramipeksol, ropinirol) - direktno stimuliraju dopaminske receptore i zamjenjuju ulogu dopamina u mozgu; u ranoj fazi bolesti uzimaju se kao monoterapija, a kasnije u kombinaciji s levodopom.
  • apomorfin je najstariji agonist dopamina i primjenjuje se putem subkutanih injekcija u situacijama teških tzv. "off" epizoda kada je bolesnik potpuno ukočen i ne reagira na uobičajenu terapiju;
  • bromokriptin spada u stariju generaciju agonista dopamina, tzv. ergot preparate koji se danas sve rijeđe koriste;
  • ropinirol, pramipeksol su predstavnici nove generacije i pripadaju tzv. non-ergot preparatima; daju se već u ranim stadijima bolesti, u niskoj dozi koja se postepeno titrira; njihova rana primjena odgađa uvođenje levodope, a, kasnije kada se levodopa i uvede u terapiju, pojačavaju njen učinak i levodopa se može primjeniti u nižim dozama.
• inhibitori enzima monoaminoksidaze tipa B (MAO B inhibitori - selegilin) - blokira enzimatski put razgradnje dopamina i na taj način povećava raspoloživu količinu dopamina; smatra se da može usporiti progresiju PB, ako se primjeni u ranom stadiju bolesti, prije potrebe za primjenom levodope; unatoč tom uvjerenju, rezultati kliničkih studija još uvijek nisu potvrdili njegovu neuroprotektivnost i mogućnost usporenja progresije PB
• inhibitori enzima katehol-O-metiltransferaze (COMT-inhibitori - entakapon) - blokira razgradnju levodope prije ulaska u mozak, uzima se samo uz levodopu te značajno produljuje njen učinak; u prisustvu entakapona, moguće je smanjiti dozu levodope za 20-30%
• antikolinergici (biperiden) - prvi lijekovi koji su se primjenjivali u terapiji PB; u primjeni dulje od 100 godina; pokazali su se dobrim u terapiji tremora, no, obzirom na mnoge nuspojave koje se javljaju pri dugotrajnoj primjeni, sve se rijeđe primjenjuju (suhoća usta, zamagljen vid, konstipacija, retencija urina, izražen sedativni učinak, halucinacije, konfuzija)
• amantadin - lijek koji nije dostupan u Republici Hrvatskoj, a najčešće se propisuje u početnim fazama bolesti; iako je primarno korišten kao antivirotik u liječenju influence, uočeno je da ima i neke povoljne učinke u liječenju PB (točan mehanizam djelovanja nije poznat); omogućuje blago olakšanje simptoma te se primjenjuje u početnim stadijima bolesti

Kirurško liječenje i/ili ugradnja stimulatora primjenjuju se samo kod bolesnika koji su razvili nekontrolirane pokrete koji se ne mogu uspješno liječiti lijekovima.

Za bolesnika su važne prikladna pomoć i njega u kući da bi mu se omogućio kvalitetniji život. Važno je ohrabriti bolesnika, ali i sudjelovati u fizioterapijskim i radnoterapijskim vježbama s bolesnikom te pomagati u održanju njegova uključenja u obiteljske aktivnosti. Članovi obitelji mogu mnogo pomoći bolesniku kako bi se oslobodio depresije, osjećaja ljutnje te osjećaja neugode zbog ovisnosti o drugim ljudima.

Utvrđeno je da fizikalna terapija koristi bolesnicima s Parkinsonovom bolesti. Zbog ukočenosti smanjena je aktivacija mišića koji tako postaju sve ukočeniji i krući. Zato je važno suprotstaviti se ovom krugu događanja te ostati aktivan uz što više svakodnevnih aktivnosti koje uključuju vježbanje. Iako vježbanje neće ukloniti simptome bolesti ili smanjiti njezinu progresiju, ono će poboljšati bolesnikovo tjelesno i duševno stanje.

Parkinsonova bolest zahtijeva pravilnu i uravnoteženu prehranu kako bi se postigla zadovoljavajuća razina energije i bolji učinak lijekova. Za pravilnu prehranu važno je odabrati raznovrsne namirnice te tako zadovoljiti svakodnevne potrebe za unosom prehrambenih i zaštitnih tvari.