Akutni pankreatitis

Klinička slika akutnog pankreatitisa

Akutni pankreatitis počinje naglo sa žestokim bolovima u epigastriju. Bol se postupno širi u lijevu stranu i leđa,a manje u donji dio trbuha i prsni koš. Bolesnik je nemiran, žali se na mučninu, može povraćati, a tjelesna temperatura je obično povišena već nekoliko sati nakon početka simptoma. Pri kliničkom pregledu izražen je meteorizam trbuha, a najveća bolna osjetljivost je u epigastriju. Peristaltika je obično oslabljena. Bolesnik može imati prolaznu žuticu što je važno za razjašnjenje etiološke dijagnoze. U slučaju teških nekrotičnih oblika javljaju se i opći simptomi popuštanja periferne cirkulacije. Ponekad se u lumbalnim predjelima i oko pupka može vidjeti plavkasto-zelenkasta diskoloracija kože (Cullenov i Gray-Turnerov znak) što je uvijek indikator teške retroperitonealne nekroze. U krvi se obično nalazi neutrofilna leukocitoza, prolazna hipoglikemija i hipokalcemija. Od najveće dijagnostičke važnosti su povišene vrijednosti amilaza i lipaze.

Predviđanje komplikacija akutnog pankreatitisa

1992. godine održan je u Atlanti (SAD) Internacionalni simpozij o akutnom pankreatitisu. Cilj ovog sastanka bio je definiranje i usklađivanje kliničkih i laboratorijskih parametara čijim se praćenjem može dovoljno rano predvidjeti tijek bolesti. U tu svrhu je još jednom definirano značenje Ransonovih kriterija i APACHE II scora, te prikaznih radioloških tehnika (CT, UZV) u procjeni razvoja pankreatitisa. Donesen je zaključak da je najvažniji indikator zapravo kliničko prepoznavanje zatajivanja "ciljnih" organa, što je moguće učiniti već pri orijentacijskom pregledu u prijemnoj ambulanti:

1. razvoj šoka-siststolički tlak<90 mmHg,
2. respiratorne insuficijencije-pO2 <60 mmHg,
3. akutna renalna insuficijencija-porast ureje/kreatinina, oligurija,
4. krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.

Ransonovi kriteriji upotrebljavaju se već više od dvadesetak godina. Korisni su u procjeni nakon prvih 48h od prijema a sastoje se od:

1. kriterija kod prijema (dob>55, L>16.0, GUK>12 mmol/l, LDH>350 u/l,AST>250 u/l),
2. kriterija 48h od prijema (pad Htc >10%, porast ureje >1.8 mmol/l, pO2<60 mmHg, deficit baza >4 mEq/l, procijenjeni gubitak tekućine >6 l, serumski Ca < 2 mmol/l)

Više od šest pozitivnih parametara obično označuju teški oblik pankreatitisa

Nedostatak Ransonovnih kriterija je u činjenici da je prognostička skala pregruba (uzima u obzir samo ekstremne vrijednosti), što treba mjeriti svih jedanaest parametara a točna procjena se može donijeti tek nakon 48h od prijema, što u mnogim slučajevima predstavlja dragocjen gubitak vremena.

APACHE II score (Acute Physiology and Cronic Health Evaluation) razlikuje se od Ransonovih kriterija jer omogućava procjenu težine i mogućeg razvoja bolesti odmah kod primitka te daljnje praćenje u kraćim vremenskim razmacima.
Sastoji se od tri dijela:
1. bodovi APS (laboratorijski i klinički parametri)
2. bodovi dobi
3. bodovi vezani uz prethodne kronične bolesti i otkazivanje pojedinih organa i/ili organskih sustava

Score manji od 7 označava lakši - intesticijski oblik akutnog pankreatitisa

Sastanak u Atlanti naglasio je također značenje rane uporabe prikaznih ("imaging") radioloških tehnika u procjeni težine bolesti. Potvrđena je prognostička vrijednost Baltazarovih kriterija koji se osnivaju na ultrazvučnim i CT nalazima, a stupnjuju se na slijedeći način:

A - pankreas je dobro definiranih kontura, normalnih dimenzija
B - uvećan pankreas
C - izražen edem peripankreatičnog masnog tkiva uz uvećan pankreas
D - uvećan pankreas uz pankreatični izljev u prednji pararenalni prostor
E - kolekcija tekućine barem u dva recesusa peritoneuma
(D+E infekcija se javlja u 30-50% oboljelih, smrtnost 15%)