Akutni pankreatitis

Liječenje akutnog pankreatitisa

Na osnovu navedenih kliničkih, laboratorijskih i dijagnostičkih kriterija donosi se odluka o načinu liječenja. Uopćeno možemo reći da se teški oblici akutnog pankreatitisa moraju zbrinjavati u jedinicama intenzivne skrbi.
U osnovi terapija obuhvaća agresivnu nadoknadu tekućine, korekciju metaboličkih poremećaja, kupiranje boli (analgezija) te liječenje lokalnih i sistemskih komplikacija

Smatra se da je većina smrtnih ishoda povezana uz razvoj sekundarnih infekcija te je njihovo rano prepoznavanje potrebno posebno naglasiti.

Osim kliničke slike i laboratorijskih nalaza ( leukocita > 20.0 sa skretanjem u lijevo) od najveće dijagnostičke važnosti je ciljana (ultrazvukom vođena) punkcija nekrotičnog materijala Chiba iglom (vrlo tanke "atraumatske" igle). Dobiveni materijal se boja po Gramu (rezultati pretrage su gotovi u okviru 1h) te šalju na mikrobiološku obradu.
U slučaju pozitivnog bojanja po Gramu odnosno pozitivnih kultura, tri su izbora moguće terapije:

1. Uvođenje antibiotika u terapiju - samo onih koji imaju sposobnost prodiranja u pankreatično tkivo / retroperitoneum; kinolonski antibiotici-najbolje pefloksacin

2. Vanjska ili unutarnja drenaža - perkutana vođena ultrazvukom /endoskopska

3. Kirurški debridement

Kod pankreatitisa uzrokovanih koledoholitijazom (uglavljeni žučni kamenac na razini papile Vateri) uvijek treba pomišljati na razvoj sekundarnog kolangitisa. Osim uvođenja antibiotika (cefalosporini III generacije) vrlo često se pristupa endoskopskoj sfinkterotomiji (razrezivanju papile Vateri) i ekstrakciji uglavljenog konkrementa. Četiri randomizirane, kontrolirane studije iz Engleske, Hong Konga i Europe bavile su se uporabom endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije (ERCP) i endoskopske sfinkterotomije (ES) u akutnom bilijarnom pankreatitisu. Studije su jasno ukazale na korist rane endoskopske intervencije gotovo dvostrukim smanjenjem morbiditeta i gotovo četverostrukim smanjenjem smrtnosti u bolesnika s teškim nekrotičnim oblikom bolesti.Uloga endoskopskih zahvata u blažim - seroznim oblicima upale gušterače nije tako jasno dokazana iako postoje studije koje govore u prilog korisnih učinaka.
Uloga hitnih kirurških intervencija u bilijarnom pankreatitisu publicirana je u samo dvije velike randomizirane i kontrolirane studije. Stone je prikazao seriju od 36 bolesnika koji nisu bili stratificirani po principu procjene težine bolesti. U ovoj studiji koja ima ozbiljne metodološke pogreške uočeno je smanjenje mortaliteta u bolesnika koji su bili podvrgnuti ranim kirurškim zahvatima na žučnim vodovima (koledohotomija s drenažom i ekstrakcijom kamenaca). Međutim, kasnija studija Kelly-a i Wagnera u kojoj je bilo uključeno 165 bolesnika stratificiranih po Ransonovnim kriterijima pokazala je da klasična kirurgija u prvih 48h od početka simptoma, povećava stopu smrtnosti u teškim oblicima bilijarnog pankreatitisa na gotovo 50%. Stoga je jasan razlog zašto su endoskopski zahvati potpuno zamijenili klasični kirurški pristup.

U bolesnika s prolongiranim i teškim tijekom bolesti mogućnost disrupcije pankreatičnog voda vrlo je visoka. Uloga ERCP-a u dijagnosticiranju ovih stanja danas je neupitna. Disrupcija voda dovodi do prolongiranog istjecanja pankreatičnog soka te do mogućnosti razvoja kasnih komplikacija bolesti u smislu formiranja pankreatičnih pseudocitsa i pankreatične nekroze / apscesa.

Liječenje pankreatičnog apscesa i pseudocista

Infekcija pseudociste ili pankreatična nekroza danas je vodeći uzrok smrti u akutnom nekrotičnom pankreatitisu. Ovdje treba naglasiti da je za formiranje pseudociste kao i apscesa obično potrebno najmanje 4-6 tjedana od početka bolesti. Naime, tijekom akutnog pankreatitisa nakupljanje tekućeg sadržaja, pogotovo u prednjem lijevom pararenalnom prostoru je vrlo čest fenomen (> 50% slučajeva). Terminološki takve kolekcije smatramo pankreatičnim izljevom (koji može biti sterilan i inficiran). Ovakve ne-lokalizirane kolekcije se ne dreniraju osim ako nema jasno dokazane infekcije (dijagnostička punkcija Chiba iglom u slučaju kliničke sumnje na infekciju).

Prema definiciji pseudocista je sterilna kolekcija pankreatičnog detritusa. Aktivni pristup (liječenje) opravdan je samo u slučajevima velikih pseudocista (>6 cm) odnosno komplikacija (sekundarna infekcija, pritisak na okolne strukture, krvarenje u pseudocistu i sl.). Pankreatični apscesi osim antibiotske terapije zahtijevaju uvijek i agresivno liječenje.