Hepatitis C

Dijagnosticiranje hepatitisa C i pretrage

Hepatitis C se najlakše dijagnosticira kad su povišene vrijednosti jetrenih enzima te su anti-HCV protutijela prisutna u krvnom serumu. Dijagnoza se potvrđuje nalazom virusne nukleinske kiseline (HCV RNA) u serumu.

Akutni hepatitis C dijagnosticira se temeljem informacije o izloženosti virusu, simptoma (najčešće žutica, umor, mučnina), poznavanjem čimbenika rizika kod pacijenta, značajnim povećanjem jetrenih enzima (ALT povišen deseterostruko ili više) te prisutnošću anti-HCV protutijela.

Dijagnoza akutne bolesti može biti problematična jer anti-HCV protutijela nisu uvijek prisutna u vrijeme kad bolesnik razvije simptome i zatraži liječničku pomoć. Kod 30-40% oboljelih anti-HCV protutijela razvijaju se tek 2-8 tjedana nakon nastupa simptoma. U ovakvoj situaciji je potrebno testiranje prisutnosti HCV RNA jer je ovaj marker prisutan prije početka simptoma i tijekom cijele akutne bolesti. Drugi je pristup ponavljanje anti-HCV testiranja mjesec dana nakon početka simptoma.

Kronični hepatitis C se dijagnosticira kad više od šest mjeseci postoje anti-HCV protutijela i povišena je razina jetrenih enzima. Testiranje HCV RNA pomoću PCR metode potvrđuje dijagnozu i postojanje virusa u krvi (viremija). Gotovo svim pacijentima s kroničnom HCV infekcijom dokazuje se prisutnost virusa u krvi.

Dijagnoza je problematična kod osoba koje ne proizvode anti-HCV protutijela jer im je imunološki sustav potisnut ili oštećen (imunosupresija). Stoga je preporučljivo obaviti HCV RNA testiranje osobama koje su kandidati za presađivanje organa, bolesnicima na dijalizi, osobama pod terapijom kortikosteroidima, oboljelim od agamaglobulinemije ili drugih imunosupresivnih bolesti. Dijagnoza je također škakljiva kod osoba koje proizvode anti-HCV protutijela, ali imaju još neku jetrenu bolest koja može dovesti do ozljede jetre, primjerice alkoholna bolest jetre, preopterećenje željezom ili autoimunu bolest. U takvim situacijama prisustvo anti-HCV može biti odraz lažno-pozitivne reakcije, prethodne HCV infekcije ili blagog hepatitisa C. Tada će HCV RNA testiranje pomoči potvrditi stvarno postojanje infekcije virusom hepatitisa C.

Diferencijalna dijagnoza: stanja koja se mogu zamijeniti s kroničnim hepatitisom C su:

• autoimuni hepatitis
• kronični hepatitis B i D
• alkoholni hepatitis
• nealkoholni steatohepatitis (masna bolest jetre)
• sklerozirajući kolangitis
• Wilsonova bolest
• manjak alfa-1-antitripsina
• jetrena bolest uzrokovana lijekovima, otrovima i kemikalijama.

Pretrage za hepatitis C

Enzimski imunoesej - anti-HCV protutijela otkrivaju se metodom enzimski imunoesej (engl. enzyme immunoassay; EIA). Test treće generacije (EIA-3) koji se koristi danas osjetljiviji je i specifičniji nego njegovi prethodnici. Međutim, kao i kod svih enzimskih imunoeseja, lažno-pozitivni rezultati se ponekad javljaju. Stoga je potrebno dodatno potvrdno testiranje. Najbolji način za potvrdu dijagnoze jest HCV RNA test korištenjem metoda PCR (polymerase chain reaction) ili TMA (transcription mediated amplification). Postojanje HCV RNA u krvnom serumu znak je aktivne infekcije. Testiranje na HCV RNA pomaže i kod pacijenata kod kojih su EIA rezultati nepouzdani, primjerice osobe oslabljenog imunološkog sustava te osobe s akutnim hepatitisom u početku bolesti dok se protutijela još nisu razvila. Protutijela su prisutna kod gotovo svih bolesnika mjesec dana od početka akutne bolesti pa je test potrebno ponoviti kod bolesnika kod kojih prvi put protutijela nisu dokazana. Ako je osoba inficirana virusom hepatitisa C, tada je HCV RNA prisutan i potvrđuje dijagnozu.

Western blot ili RIA (Recombinant Immunoblot Assay) također se koristi za potvrdu anti-HCV reaktivnosti, odnosno postojanja protutijela protiv virusa hepatitisa C. U nekim situacijama pomaže potvrdno testiranje ovom metodom, primjerice kod osoba kod kojih je EIA test pozitivan (dokazana protutijela), a HCV RNA negativan (nije dokazan virus). Pozitivan EIA test u takvim situacijama može značiti lažno-pozitivnu reakciju, oporavak od hepatitisa C ili trajnu virusnu infekciju kod koje je razina virusa preniska da bi se otkrila. Ukoliko je ova pretraga pozitivna kod takvih pacijenata, pacijent se najvjerojatnije oporavio od hepatitisa C te još uvijek ima protutijela. Ukoliko je Western blot test negativan, najvjerojatnije je EIA rezultat lažno-pozitivan. Ukoliko je rezultat neodređen, potrebno je ponavljanje HCV RNA testiranja.

Direktni testovi za HCV RNA dokazuju prisustvo HCV RNA, nukleinske kiseline virusa, u krvi. Pozitivan rezultat znači da se virus nalazi u tijelu bolesnika. Metodama PCR (polymerase chain reaction) i TMA (transcription mediated amplification) mogu se dokazati i niske razine virusa u krvnom serumu. Testiranja postojanja HCV RNA je pouzdan način dokazivanja postojanja HCV infekcije i najspecifičniji je test za ovu infekciju. Testiranje je osobito korisno kad je razina jetrenih enzima normalna ili neznatno povišena, kad prethodnim testovima nije dokazano postojanje anti-HCV protutijela ili kad su ozljedu jetre mogli uzrokovati višestruki uzroci. Ovom metodom se infekcija dokazuje kod osoba oslabljenog imunološkog sustava, nedavnih primaoca organa ili oboljelih od kroničnog zatajenja bubrega. PCR metoda otkriva virus ako ga ima najmanje 50-100 kopija po mililitru (ml), što je jednako 25-50 međunaroidnih jedinica (IU). TMA je nešto osjetljiviji test koji bi uskoro mogao postati široko dostupan. Gotovo svi oboljeli od hepatitisa C imat će pozitivne ove testove.

Određivanje broja virusa u krvi (kvantifikacija HCV RNA) provodi se na nekoliko načina. Ove su metode: kvantitativna PCR i branched DNA (bDNA) test. Ovi testovi, nažalost, nisu standardizirani i testiranje u različitim laboratorijima može dati drugačije rezultate na istom uzorku. Osim toga, razina virusa u krvi može biti trostruko do deseterostruko veća u različitim vremenskim intervalima. Ipak, kad se oprezno izvode, ovi testovi pružaju dragocjen uvid u narav hepatitisa C. Većina pacijenata s kroničnim hepatitisom C imaju razinu HCV (viral load) između 100 000 i 10 000 000 kopija po ml.

Broj virusa nije povezan s težinom hepatitisa C ili lošijom prognozom (kao primjerice kod HIV infekcije), ali utječe na vjerojatnost boljeg odgovora na terapiju. Odgovor na liječenje alfa interferonom i ribavirinom bolji je kod bolesnika s nižom razinom HCV RNA. Nekoliko je definicija 'niske razine' HCV RNA, međutim obično se prihvaća kako je to ispod jednog milijuna kopija internacionalnih jedinica, odnodno dva milijuna kopija po mililitru. Praćenje razine HCV RNA tijekom rane faze liječenja pruža informacije o vjerojatnosti dobrog terapijskog odgovora. Ipak, zbog trenutnih ograničenja testiranja, to nije posve pouzdan pokazatelj i vodič za terapiju.

Genotipovi i serotipovi HCV-a kojim je zaražena pojedina osoba korisne su informacije za definiranje epidemiologije hepatitisa C i odluku o najprikladnijoj terapiji.

Pacijenti s genotipovima 2 i 3 imaju triput veću vjerojatnost odgovora na interferonsku terapiju nego osobe inficirane HCV genotipom 1. Kad se propisuje kombinacijska terapija, preporučena doza i trajanje liječenja ovisi o genotipu virusa. Zbog ovih je razloga testiranje genotipa korisno. Jednom kad se utvrdi genotip, nije potrebno ponavljanje testiranja jer se genotip kod pacijenta ne mijenja tijekom infekcije.

Biokemijski pokazatelji HCV infekcije očituju se promjenom razine jetrenih enzima alanin aminotransferaze (ALT) i aspartat aminotransferaze (AST). Ti se enzimi zajednički zovu i serumske transferaze jer služe za prijenos (transfer) aminokiselina u tekućem dijelu krvi (serumu). Jetreni enzimi (serumske aminotransferaze) postaju povišene otprilike 6-12 tjedana (mogući raspon je 1-26 tjedana) nakon zaraze.

Kod kroničnog hepatitisa C razine ALT i AST povećavaju se od 0-20 puta (obično manje od pet puta) u odnosu na gornju granicu normalnih vrijednosti kod zdrave osobe. Vrijednosti ALT obično su više nego AST, ali to može biti i obrnuto kod bolesnika s cirozom. Razina jetrenih enzima može se mijenjati nakon akutne infekcije; ALT se može normalizirati kod velikog broja bolesnika, što nije nužno znak ozdravljenja.

Drugi enzimi, alkalna fosfataza (AP) i gama-glutamil transpeptidaza (GGT) obično su normalni. Povišene razine mogu biti pokazatelj ciroze.

Pojava reumatoidnog faktora (RF) te niskog broja trombcita i leukocita u krvi česti su kod pacijenata s teškom fibrozom (opsežni ožiljci u jetri) ili zcirozom te su naznaka uznapredovale bolesti. Enzimi laktat dehidrogenaza (LDH) i kreatin kinaza (CK) obično su normalni. Razine albumina i čimbenika zgrušavanja protrombina normalne su osim u završnom stadiju. Razine željeza i njegova nosioca feritina mogu biti blago povišene.

Normalne vrijednosti ALT uočavaju se kod nekih bolesnika s kroničnim hepatitisom C, čak i kad se testiranje višestruko ponavlja. U ovakvoj situaciji dijagnoza HCV infekcije može biti upitna i potvrđuje se HCV RNA testiranjem. Prisustvo HCV RNA znači aktivnu virusnu infekciju unatoč normalnim razinama ALT.

Biopsija jetre nije nužna za postavljanje dijagnoze, ali je korisna za određivanje težine bolesti i stupnjevanje fibroze (nakupljanja vezivnog tkiva u jetri) i trajnog oštećenja građe jetre. Biopsijom jetre se mogu isključiti drugi uzroci jetrene bolesti, primjerice alkoholna bolest jetre ili preopterećenje željezom.

HCV uzrokuje slijedeće promjene tkiva jetre:

• smrt stanica (nekroza) i upalu oko portalnih područja; tzv. "piecemeal nekroza" ili "interface hepatitis".
• smrt jetrenih stanica (hepatocita) i mjestimične upale u tkivu jetre
• upalne stanice u portalnim područjima ("portalna upala")
• nakupljanje vezivnog tkiva (ožiljaka) koje sve više napreduje. Nekoliko se skala koristi za stupnjevanje fibroze jetre, najčešće ona od 0-4 gdje nula označava jetru bez fibroze, a broj četiri cirozu jetre.

Serumski markeri jetrene fibroze - biopsija jetre je invazivan i skup zahvat koji nije bez komplikacija. Najmanje petina bolesnika nakon biopsije jetre ima bolove koji zahtijevaju lijekove. Rjeđe komplikacije uključuju probijanje drugog organa, infekciju i krvarenje. Smrt se javlja kod jedne osobe na 5 000-10 000 obavljenih biopsije jetre. Očito je kako bi neinvazivne metode za određivanje stupnja fibroze, primjerice nekim testovima krvi, bile vrlo dobrodošle.

ALT aktivnost, osobito ako se više puta testira tijekom dužeg perioda vremena, prilično su pouzdan pokazatelj aktivnosti bolesti. Stoga bolesnici s ponavljanim normalnim vrijednostima ALT obično imaju blage nekrotsko-upalne promjene na uzorku dobivenom biopsijom jetre. Bolesnici kojima je vrijednost ALT tijekom ponavljanih testiranja uvijek pet puta ili više veća od normalne, imaju znatan broj umrlih stanica i upalnih procesa u jetri. Ipak, kod većine bolesnika ALT je blago do umjereno povišen i takve osrednje vrijednosti nisu dobar pokazatelj stanja jetre.

Još bi bolje bilo kad bi se testovima, bez biopsije, mogao odrediti stupanj oštećenja jetre. Nažalost, serumski testovi nisu dovoljno pouzdani za predviđanje fibroze, osobito u ranim stadijima. Kad oboljeli razviju opsežne fibroze i cirozu jetre, krvni testovi mogu biti koristan. Alarmantni signal jest veća AST nego ALT vrijednost, visok GGT i AP, nizak broj trombocita, pojava reumatoidnog faktora, povišeni globulini, abnormalni bilirubin, albumin ili protrombinsko vrijeme. Opasnost signalizira i jetra tvrda na opip, pojava proširenih kapilara u obliku pauka (nevus araneus) na koži ili crvenila dlanova (palmarni eritem). Iako nijedan od ovih pokazatelja nije savršen, njihova pojava treba dovesti do sumnje u značajnu fibrozu i razniji početak intenzivnog liječenja.

Nakon kontakta s HCV virusom potrebno je obaviti niz testiranja kako bi se otkrilo je li došlo do zaraze. Opisani vremenski periodi za pojavu pojedinih markera infekcije opravdavaju preporučeni dijagnostički postupak:

• HCV RNA testiranje pomoću PCR metode odmah nakon izlaganja, nakon 4 tjedna i nakon 12 tjedana
• testiranje protutijela odmah i nakon 12 tjedana
• testiranje jetrenih enzima (ALT i AST) odmah, nakon 4 i nakon 12 tjedana.

Razlikovanje akutne i kronične infekcije

Razlika između akutne HCV infekcije te novootkrivene kronične infekcije nije uvijek lako uočljiva jer obje grupe bolesnika mogu imati HCV RNA, protutijela na HCV i povišene serumske aminotransferaze. Promjena razine HCV i protutijela u odnosu na vrijeme mogućeg kontakta s virusom može pomoći. Ipak, u mnogim se slučajevima navodne okolnosti kad je pacijent mogao doći u kontakt s virusom moraju pretpostaviti istinitima. Simptomi također nisu pouzdan pokazatelj jer se pojavljuju u manje od četvrtine zaraženih.

Otkrivanje varikoziteta jednjaka i hepatocelularnog karcinoma

Pacijenti s cirozom se trebaju u pravilnim intervalima kontrolirati kako bi se uočio razvoj proširenih krvnih žila jednjaka korištenjem endoskopije gornjeg probavnog sustava uporabom optičkog instrumenta gastroskopa. Takve je bolesnike potrebno kontrolirati i zbog mogućeg razvoja karcinoma jetre - pretrage ultrazvukom i provjera koncentracije tumorskog markera alfa fetoproteina (AFP) mogu se obavljati svakih šest mjeseci ili po preporuci liječnika.

Tko bi se trebao testirati na hepatitis C?

• osobe koje si injiciraju droge, uključujući i one koji su drogu injicirali jednom ili svega nekoliko puta prije mnogo godina
• osobe koje su liječene faktorima zgrušavanja s krvnim produktima napravljenim prije 1987. Godine
• osobe koje su obaviještene da su primile krv od davaoca za kojeg se kasnije pokazalo da je zaražen/a hepatitisom C
• osobe koje su primile transfuziju krvi ili organ prije polovine 1992. godine jer je tada postao dostupan test za ovaj virus
• pacijenti koji su dugo na hemodijalizi
• osobe sa znakovima bolesti jetre (npr. abnormalni rezultati jetrenih enzima)
• zdravstveni radnici nakon mogućeg izlaganja virusu (ubod na iglu ili instrument, moguć kontakt s krvlju)
• djeca rođena od HCV-pozitivnih majki.