Hepatitis C

Faktori rizika za hepatitis C

Jesu li inficirani zarazni?

Hepatitis C je zarazna bolest i bolesnici je mogu prenijeti drugim osobama.

Prijenos hepatitisa C

Većina osoba zaraženih virusom hepatitisa C u Europi i Sjevernoj Americi dobije bolest intravenskim injiciranjem droga ili transfuzijama krvi. Prijenos virusa transfuzijama rijedak je nakon što su se krvni uzorci 1990. počeli redovito testirati na ovaj virus.

Rizični čimbenici za zarazu su:

• intravenska narkomanija
• transfuzije krvi
• seks s intravenskim narkomanom
• boravak u zatvoru duži od tri dana
• namjerne ozljede kože iz religijskih razloga
• ubod ili porezotina nanešena krvavim predmetom
• bušenje ušiju i drugih dijelova tijela (piercing)
• injekcije imunoglobulina

Intravenska narkomanija

Dijeljenje igala i drugog narkomanskog pribora najuočljiviji je način prijenosa HCV-a. Prema trenutnim procjenama, preko 60% novih infekcija otkriva se kod osoba koje su sebi injicirale ilegalne droge tijekom šest mjeseci prije početka bolesti. HCV infekcija povezana je i sa šmrkanjem kokaina u nos.

Transfuzije krvi

Krvna transfuzija je bila glavni rizik za akutnu infekciju u prošlosti; testiranje darovane krvi nakon otkrivanja virusa gotovo je eliminiralo ovaj put prijenosa. Procjenjeni je rizik danas 1:100 000. Usprkos testiranju taj mali rizik postoji jer neke osobe daruju krv netom nakon zaraze dok još nisu razvijena protutijela koja bi signalizirala zarazu. U proljeće 1999. uvedena je NAT (nucleic acid testing), nova tehnika testiranja krvi donora koja otkriva genetski materijal virusa, a ne protutijela koja se kasnije pojavljuju. Na ovaj način će se mogućnost zaraze virusom hepatitisa C preko transfuzije krvi smanjuje za daljnjih pet do deset puta. Bolesnici kojima su potrebne brojne transfuzije krvi, uključujući oboljele od talasemije ili hemofilije, bili su pod osobito velikim rizikom od razvoja hepatitisa C. Prije nego su se počeli primjenjivati postupci za inaktiviranje virusa (toplina ili pasterizacija), hemofiličari koji su liječeni koncentriranim faktorima zgrušavanja bili su zaraženi ovim virusom u 84-100% slučajeva. Otkako su se počeli primjenjivati umjetno proizvedeni (rekombinantni) faktori zgrušavanja, novi slučajevi hepatitisa C postali su rijetki kod ovih bolesnika.

Zdravstveni radnici

Prosječan rizik od prijenosa HCV kod zdravstvenih radnika koji dođu u kontakt sa zaraženom krvlju je 1.8%, iako su objavljeni i podaci o 6 - 10%. Rizik od uboda oštricama manji je od rizika nakon uboda šupljim iglama, najvjerojatnije zato jer se u šupljini igle nalazi veća količina krvi. Opisan je jedan slučaj prijenosa virusa kad je krv pacijenta pošpricala spojnicu oka zdravstvenog radnika, a drugi slučajevi prijenosa virusa preko sluznica ili neoštećene kože nisu objavljeni. Trenutno ne postoji cjepivo protiv hepatitisa C niti su protutijela (imunoglobulini) učinkovita zaštita nakon izlaganja (postekspozicijska profilaksa). Nema podataka o preventivnoj uporabi interferona i ribavirina nakon moguće zaraze i stoga ne postoje preporuke za terapiju takvih slučajeva dok se ne razvije akutna infekcija. Ne postoje preporuke o ograničenju djelovanja zdravstvenih radnika zaraženih HCVom. Iako je opisan, rizik od prijenosa virusa sa zdravstvenog radnika na bolesnike izgleda ekstremno nizak i ne postoji način za utvrđivanje stupnja zaraznosti. Kompjuterski model je procijenio da rizik od prijenosa HCVa tijekom operacije od zaraženog kirurga na pacijenta iznosi 0.014 %, što je jednako riziku nakon transfuzije krvi. Univerzalne mjere opreza koje sprječavaju kontakt skrvlju trebaju se provoditi.

Transplantacija organa

Osobe kojima se presadi organ od osobe zaražene virusom hepatitisa C imaju visok rizik od zaraze i jetrene bolesti. Većina organizacija koje se bave presađivanjem organa danas strogo provodi testiranja i izbor organa.

Kontakt sa zaraženom osobom u kućanstvu i seksualnim putem

Učinkovitost prijenosa virusa seksualnom partneru i ukućanima je niska.

Prijenos seksualnim putem je moguć, ali ekstremno rijetko. Hepatitis C je češći kod promiskuitetnih heteroseksualaca i muških homoseksualaca, a ove dvije grupe su obično pokazatelj rizika od spolnog prijenosa bolesti. Rizik zasad izgleda jednak za heteroseksualce i homoseksualce.

Rizik od seksualnog prijenosa HCVa je veći ako je osoba istovremeno zaražena HIV-om. Drugi faktori koji povećavaju mogućnost prijenosa HCV virusa spolnim putem su veći broj seksualnih brojeva, prethodno bolovanje od spolno prenosivih bolesti, neuporaba kondoma. Zasad nema dokaza o širenju hepatitisa C oralnim seksom.

Potencijalni mehanizam neseksualnog prijenosa virusa kod osoba koje žive u istom kućanstvu uključuje kontakt sluznica sa zaraženom krvlju ili predmetima koji sadrže takvu krv ili korištenje zajedničkih higijenskih predmeta (četkica za zube, britvica).

Pacijenti s akutnom ili kroničnom hepatitis C infekcijom trebaju znati kako je prijenos seksualnim putem ili neseksualnim kontaktom u kućanstvu moguć, iako je rizik relativno nizak. Uporaba kondoma vjerojatno smanjuje mogućnost seksualnog prijenosa virusa, kao u slučaju hepatitisa B i HIVa. Američki stručnjaci ne smatraju nužnim uporabu kondoma među stabilnim monogamnim partnerima ako je jedan od njih zaražen.

Prijenos s majke na dijete

Prijenos virusa tijekom porođaja događa se kod prosječno 5 % djece rođene od HCV-pozitive majke. Rizik od zaraze povezan je s količinom virusa u krvi.
Rizik je otprilike dvostruko veći ako je majka istovremeno zaražena HCV-om i HIV-om. Dijete se virusom zarazi u tijeku poroda jer tada dolazi do direktnog miješanja krvi majke i djeteta. Zasad nema lijeka koji bi spriječio ovakvu zarazu.

Većina djece zaražene HCVom u vrijeme poroda nemaju simptoma i dobro napreduju tijekom djetinjstva. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se utvrdilo hoće li ova djeca imati posljedice kad odrastu. Isto tako nema ni odobrenih lijekova i preporuka za liječenje djece zaražene HCVom u porodu. Djeca kod kojih se uoči povišena razina ALT trebala bi se uputiti na pregled liječniku specijaliziranom za takve slučajeve.

Novorođenčad treba testirati na HCV RNA jer samo postojanje protutijela nije nužno znak infekcije - protutijela mogu biti pasivno prenešena iz majčine krvi. Nema dokaza za prenos virusa djetetu tijekom dojenja. HCV-pozitivna majka trebala bi se suzdržati od dojenja jedino ako su bradavice ispucane ili krvare.
Testiranje postojanja protutijela kod djece rođene od HCV-pozitivne majke ne bi trebalo obavljati prije dobi od dvanaest mjeseci jer pasivno prenešena majčina protutijela mogu trajati sve do tada. Ukoliko se želi dobiti siguran rezultat ranije, može se obaviti HCV RNA testiranje PCR metodom tijekom prvog kontrolnog pregleda djeteta u dobi od 1-2 mjeseca.

Hemodijaliza

Učestalost HCV infekcija među bolesnicima na hemodijalizi postupno se smanjuje zadnjih godina. Danas se među tim bolesnicima nalazi 0.4-15% inficiranih, što je još uvijek veliki razlog za zabrinutost. Utvrđen je niz rizičnih faktora za HCV infekciju među bolesnicima na hemodijalizi: transfuzije krvi, trajanje završnog stadija bubrežne bolesti (i dijalize), tip dijalize (rizik je najveći kod bolničke hemodijalize, a najniži kod samostalne peritonealne dijalize) te broj osoba s hepatitisom C u pojedinom odjelu za dijalizu.

Drugi načini prijenosa

Rijetki izvori zaraze uključuju korištenje zaražene opreme tijekom medicinskih zahvata, primjerice tijekom kolonoskopije. Procedure iz narodne i alternativne medicine (ubadanje, grebanje kože, postavljanje šalica na kožu), tetoviranje, bušenje tijela (piercing) i brijanje u salonu također uzrokuje prijenos virusa u rijetkim prilikama.
Iznenađujuće visoka učestalost HCV infekcija pronađena je kod bolesnika alkoholičara, čak i kad nema drugih očitih rizika za infekciju.

Nema dokaza za prijenos virusa ljubljenjem, grljenjem, kašljanjem, kihanjem, dijeljenjem vode i hrane, pribora za jelo i čaša, slučajnim dodirom ili drugim kontaktima kod kojih nema kontakta s krvlju.

Neobjašnjeni slučajevi

Iako se mnogo zna o putevima prijenosa virusa hepatitisa C, kod 15% zaraženih osoba ne može se utvrditi način na koji su dobili infekciju. Neobjašnjeni slučajevi osobito su česti mešu korisnicima droga koje se ne injiciraju u krv i nemaju drugih uočljivih čimbenika rizika. U toj je skupini kao značajan faktor rizika uočeno šmrkanje kokaina u nos. Moguće je objašnjenje bilo kako se HCV može prenijeti slamkama ili drugim priborom koji pomaže ušmrkavanje. Dugotrajna uporaba praškastih droga koje se mogu udahnuti u nos (heroin, kokain, metamfetamin) može uzrokovati oštećenje nosne sluznice i krvarenje. Umetanje slamki ili drugog pomagala u nos može na taj način doći u kontakt s krvlju te ako se dijeli s drugom osobom, prenijeti virus. Rasprave o ovakvom načinu prijenosa bile su opsežne. Iako je virus izoliran iz sline, sjemena i drugih ne-krvnih tekućina kod dijela pacijenata, izolacija virusa iz nosnog sekreta do ove godine nije uspjela. U svibnju 2004. objavljen je članak autora McMahon i suradnika koji su uspjeli izolirati virusnu nukleinsku kiselinu (HCV RNA) iz nosnog sekreta HCV-pozitivnog pacijenata. Iako ovo otkriće ne znači automatski kako se virus može prenijeti kontaktom s nosnim sekretom bolesne osobe, potvrđuje kako šmrkanje droge može biti faktor rizika.

Akutni hepatitis C

Većina akutno zaraženih bolesnika nema simptoma i bolest je blaga; žutica se viđa u manje od četvrtine pacijenata. Stoga je preporučljivo povremeno obaviti testiranje na ovaj virus kod osoba koje su pod rizikom od infekcije HCV-om. Eventualno se mogu javiti simptomi slični onima kod drugih oblika akutnog virusnog hepatitisa: umor, mučnina, bol u gornjem desnom dijelu trbuha. Kod bolesnika koji imaju simptome, akutna bolest obično traje 2-12 tjedana. Naglo, fulminantno, zatajenje jetre zbog akutnog hepatitisa C je rijetko, ali može biti češće kod bolesnika koji imaju i kroničnu hepatitis B infekciju.

Kronični hepatitis C

Rizik od kronične infekcije nakon akutne bolesti uzrokovane hepatitisom C je visok. U većini studija 80-100% bolesnika ostaje HCV-RNA pozitivno, što znači da se je nukleinska kiselina virusa prisutna u krvi bolesnika te da je bolesnik i dalje inficiran; 60-80% bolesnika ima trajno povišene vrijednosti jetrenih enzima. Nakon što je virus u tijelu proveo šest mjeseci, njegov spontani nestanak je vrlo rijedak. Nije jasan mehanizam odgovoran za visok broj kroničnih infekcija. Možda ima veze s genetskom razmolikošću virusa i njegovom sklonošću brzom razvoju mutacija što dozvoljava izbjegavanje obrambenih snaga organizma. Za spontani nestanak virusa mogu biti odgovorne i osobine zaražene osobe, primjerice posjedovanje specifičnih HLA-DRB1 i DQB1 gena, velika količina neutralizirajućih protutijela protiv HCV strukturnih proteina, trajno postojanje odgovora posebnih imunoloških stanica (HCV-specifične CD4 T-stanice); spontani nestanak je češći i kod bijelaca koji tijekom akutne infekcije imaju nisku razinu virusa u krvi. Izgleda kako i djeca imaju relativno nisku učestalost razvoja kronične HCV infekcije nakon izlaganja virusu.

Prirodni razvoj kroničnog hepatitisa C

Svi pacijenti koji se zaraze virusom hepatitisa C i razviju akutnu infekciju ne razvijaju kroničnu bolest niti imaju dugotrajna značajna oštećenja jetre. Naprotiv, oboljeli od kroničnog hepatitisa C imaju agresivniji tijek bolesti i visok rizik od ciroze jetre, dekompenzacije jetre i hepatocelularnog karcinoma. Kronična bolest ne mora nužno uzrokovati ove posljedice. Nije posve poznato zašto se bolest različito ponaša kod pojedinih bolesnika.

Ciroza jetre

Ciroza je kasni stadij jetrene fibroze. Fibroza je nakupljanje vezivnog tkiva, odnosno ožiljaka. Zbog trajnog štetnog djelovanja jetrene stanice umiru i na njihovom mjestu nastaju ožiljci. S vremenom se broj ožiljaka povećava, a količina jetrenog tkiva smanjuje i kasni, uznapredovali stupanj tog procesa naziva se ciroza jetre. Arhitektura jetrenog tkiva kod ciroze je znatno poremećena. Stanje se smatra nepovratnim, neizlječivim u uznapredovalom stadiju i tada je jedina terapijska mogućnost transplantacija jetre. Bolesnici s cirozom podložni su nizu komplikacija i očekivano trajanje života im je znatno skraćeno.

Komplikacije ciroze su:

• ascites: nakupljanje tekućine u slobodnoj trbušnoj šupljini; pacijenti obično imaju ogroman trbuh
• spontani bakterijski peritonitis: spontana bakterijska upala potrbušnice
• hepatorenalni sindrom: razvoj akutnog zatajenja bubrega u bolesnika s oštećenom jetrenom funkcijom
• krvarenje iz varikoziteta jednjaka: varikoziteti su proširene krvne žile; kod ciroze je jetra puna ožiljaka i krvne su žile zgnječene pa ne mogu primiti svu krv koja bi kroz njih trebala proći. Krv stoga u sve većim količinama prolazi kroz male krvne žile koje zaobilaze jetru i dolaze zaobilaznim putem u krv. Zbog povećanja volumena krvi te se krvne žile šire i uslijed pritiska lako pucaju. Najpogođenije su krvne žile jednjaka jer lako pucaju uslijed pritiska hrane tijekom gutanja. Krvarenje iz ovih krvnih žila teško spontano prestaje. Osim toga, u oštećenoj se jetri ne stvaraju faktori zgrušavanja i smrt zbog iskrvarenja je realna mogućnost.
• poremećaj plućne funkcije
• jetrena encefalopatija - pojava niza neuro-psihijatrijskih abnormalnosti
• karcinom jetre (hepatocelularni karcinom)

Kad su bolesnici praćeni 10-20 godina nakon infekcije virusom hepatitisa C, utvrđeno je kako se kod polovine razvija ciroza jetre. Najveći broj komplikacija hepatitisa C viđa se kod bolesnika koji su razvili cirozu. U većine se ciroza podmuklo razvija.

Dekompenzacija jetre

Na oštećenje zdrava jetra odgovara obrambenim mehanizmima kako bi što bolje sačuvala svoju građu i funkciju. Kad je jetra toliko oštećena da se više ne može obnavljati i kompenzirati pretrpljene ozljede te se funkcija sve više pogoršava, govorimo o dekompenzaciji jetre. Najčešći znaci dekompenzacije jetre su ascites, krvarenje iz varikoziteta, encefalopatija i žutica (koja je gotovo uvijek znak uznapredovale jetrene bolesti u bolesnika s hepatitisom C).

Hepatocelularni karcinom (HCC)

HCC je zloćudna bolest koja nastaje u hepatocitima, glavnom tipu stanica u jetri. Procjene rizika od razvoja HCC kod kronično zaraženih HCV-om variraju od 0-3% godišnje. Za razliku od hepatitis B infekcije, HCC se kod pacijenata s hepatitisom C javlja gotovo ekskluzivno kod onih s cirozom jetre.

Preživljenje pacijenata s kroničnom hepatitis C infekcijom je dobro, osim kad se razvije ciroza. Na petogodišnje preživljenje u takvim slučajevima ne utječe terapija interferonom. Kod dekompenzirane ciroze petogodišnje preživljenje može očekivati polovina bolesnika.

Faktori koji određuju napredovanje bolesti mogu biti individualne osobine pacijenta, primjerice dob, etničko podrijetlo, spol, imunološki odgovor na virus, raznolikost virusa, pijenje alkohola, dodatna infekcija drugim virusima, okolišni i geografski čimbenici. Pijenje alkohola osobito potiče pogoršanje bolesti, čak i ako se radi o relativno malim količinama. Alkohol povećava umnažanje virusa i ubrzava oštećenje jetre jer ju i sam uništava. Utjecaj virusnih faktora na napredovanje bolesti manje je poznat. Količina virusa kojom je netko zaražen ne čini se važnom. Podaci o kvazivrstama i genotipovima previše su raznoliki da bi se mogli oblikovati zaključci. Bolest može brže napredovati ako je bolesnik zaražen s više genotipova HCV-a, a isto tako ako je zaražen i s dodatnim virusima druge vrste (hepatitis B, HIV).
Najbolji pokazatelj napredovanja bolesti je rezultat biopsije jetre.
Relativno malo studija posvećeno je istraživanju tijeka bolesti tijekom trudnoće. Dostupni podaci pokazuju kako je kod žena s kroničnom hepatitis C infekcijom moguća uredna trudnoća bez pogoršanja jetrene bolesti ili povećanog rizika od fetalnih malformacija.

Niz bolesti izvan jetre povezan je s kroničnom HCV infekcijom i većina od njih je najvjerojatnije direktno povezana s virusnom infekcijom:

• hematološke bolesti poput krioglobulinemije i limfoma
• bolesti bubrega, osobito membranoproliferativni glomerulonefritis
• autoimune bolesti, primjerice upala štitnjače
• dermatološka stanja: porphyria cutanea tarda i lichen planus
• diabetes mellitus (šećerna bolest)