Porfirija - bolest kraljeva, vampira, vukodlaka

Opis tipova porfirije

ALAD porfirija

Nasljeđuje se autosomno recesivno i vrlo je rijetka. Simptomi su vrlo slični onima kod akutne intermitentne porfirije. Za bolest je odgovoran manjak enzima delta-aminolevulinat dehidraze (ALAD) i u mokraći bolesnika se izlučuje aminolevulinska kiselina (ALA) u povećanim količinama.

Akutna intermitentna porfirija (AIP)

Ovo je nasljedna jetrena porfirija. Nasljeđuje se autosomno dominantno, a defektan je enzim porfobilinogen deaminaza (PBGD). Ovaj se enzim prije nazivao uroporfirinogen I-sintaza i neki liječnici i laboratoriji još uvijek koriste stari naziv. Sam manjak enzima nije dovoljan za pojavu akutne intermitentne porfirije pa moraju biti prisutni drugi aktivirajući čimbenici: hormoni, lijekovi i prehrambene promjene. Ponekad se aktivirajući faktori ne mogu utvrditi.

Simptomi - većina osoba koja naslijedi gen za ovu bolest nikad ne razvije simptome. AIP se manifestira nakon puberteta, osobito kod žena zbog hormonskog utjecaja. Simptomi se obično javljaju u obliku napadaja koji se razviju tijekom nekoliko sati ili dana. Bol u trbuhu je najčešći simptom, a moguća je mučnina, povraćanje, zatvor stolice, bol u leđima, rukama i nogama, mišićna slabost, zastoj mokraće (retencija urina), osjećaj lupanja srca (palpitacije) zbog ubrzanog rada srca često praćenog povišenjem krvnog tlaka, zbunjenost, halucninacije i grčeviti napadaji. Ponekad je razina minerala u krvi (natrij, klorid) značajno snižena i pridonosi nastanku simptoma. Koža nije zahvaćena.

Dijagnoza se često ne postavlja odmah kad se jave simptomi jer je bolest rijetka, a simptomi nisu slični i mogu nalikovati raznim drugim, češćim stanjima. Isto tako se ponekad postavlja dijagnoza porfirije pacijentima koji je nemaju jer su laboratorijski testovi pogrešno urađeni ili protumačeni. Nalaz povišene razine delta-aminolevulinske kiseline (ALA) i porfobilinogena (PBG) u mokraći ukazuje na postojanje akutne porfirije. Ako enzim PBGD manjka u crvenim krvnim stanicama dijagnoza je potvrđena. Mjerenje PBGD u eritrocitima ne smije biti jedina dijagnostička metoda jer enzim nije defektan u eritrocitima svih AIP bolesnika. Ukoliko se zna za postojanje AIP bolesnika u obitelji ostalim članovima obitelji potrebno je uraditi dijagnostičke testove.

Latentni slučajevi koji se na ovaj način otkriju trebaju izbjegavati provocirajuće čimbenike za koje se zna da uzrokuju napadaje. U nekim AIP obiteljima PBGD je normalan u eritrocitima, a manjka u jetri i drugim tkivima. Lažno niske vrijednosti ponekad nastaju zbog problema tijekom prikupljanja i transporta biološkog materijala od pacijenata. DNA sadrži genetske informacije i pronađene su brojne različite mutacije u dijelu DNA koji sadrži gene za PBGD. Gotovo svaka obitelj ima drugaciju mutaciju ovog gena. Unutar jedne obitelji osobe koje naslijede manjak PBGD od roditelja imaju istu vrstu mutacije. Prednost poznavanja tipa mutacije u obitelji važno je za prepoznavanje nosioca bolesti DNA testiranjem. Ovaj je pristup precizniji nego određivanje razine PGBD u eritrocitima.

Liječenje akutnih napadaja često zahtijva boravak u bolnici gdje se daju lijekovi protiv bolova, mučnine i povraćanja te postoji stalni nadzor bolesnika. Unos velikih količina glukoze i drugih ugljikohidrata može potisnuti aktivnost bolesti i uzima se na usta ili venskim putem.

Intravenska terapija hemom je još bolja metoda za potiskivanje simptoma. Može se početi nakon pokušaja terapije glukozom. Odgovor na terapiju glukozom je najbolji ako se počne rano u početku bolesti. Tijekom liječenja akutnog napadaja pozornost treba usmjeriti na ravnotežu vode i minerala. Štetne lijekove poput barbiturata, sulfonamida i mnogih drugih treba prestati uzimati. Nizak unos ugljikohidrata i kalorija tijekom pokušaja mršavljenja često provocira napadaje. Predmenstrualni napadaji obično prolaze nakon početka menstruacije; hormonska terapija može spriječiti takve napadaje.

Prognoza: AIP je potencijalno opasna ako dijagnoza nije postavljena i osoba uzme štetne lijekove. Prognoza je obično dobra ako je bolest prepoznata te započeto liječenje i preventivne mjere prije nastanka teskog oštećenja živaca. Iako se simptomi uglavnom povlače nakon prestanka napadaja neki bolesnici imaju kronične bolove. Ostećenje živaca i posljedicna mišićna slabost mogu se oporaviti mjesecima nakon teškog napadaja. Mentalni simptomi koji se mogu pojaviti tijekom napadaja obično nisu kronični. Uvijek treba imati na umu da oboljeli od AIP mogu oboljeti i od drugih bolesti te da svi njihovi simptomi ne moraju biti uzrokovani porfirijom.

Prehrana: AIP bolesnici skloni napadajima trebaju jesti normalne ili visoke količine ugljikohidrata te ne smiju znatno ograničiti unos kalorija i ugljikohidrata, čak ni tijekom kratkog perioda. Ako je preporučljivo mršavljenje zbog drugih zdravstvenih tegoba potrebno je savjetovanje s dijetetičarom. Može se propisati dijeta s prosječno 10% manjim kalorijskim unosom što ce dovesti do postupnog smanjenja tjelesne mase i ne bi trebalo uzrokovati napadaj porfirije.

Roditeljstvo: Bolesnice trudnoću podnose mnogo bolje nego se u prošlosti smatralo. Potomci imaju 50% mogućnosti nasljeđivanja abnormalnog gena, ali velika većina njih ostaje "latentna" tijekom većine života. Stoga se mnogi bolesnici i bolesnice te osobe s latentnom bolešću odlučuju na roditeljstvo.

Kongenitalna eritropoetska porfirija (KEP)

Ova je bolest iznimno rijetka. Nasljeđuje se autosomno recesivno. Poznata je i pod nazivom Guntherova bolest. Nastaje zbog manjka enzima uroporfirinogen III kosintaze (ili uroporfirinogen III sintaze). U različitim obiteljima postoje različite mutacije gena za ovaj enzim. Karakteristika eritropoetskih ("krvnih") porfirija jest početak simptoma tijekom ranog djetinjstva. Ponekad se KEP dijagnosticira i prije rođenja kao uzrok anemije u fetusa. U manje teškim slučajevima simptomi mogu početi u odrasloj dobi. Porfirini su znatno povišeni u koštanoj srži, erirocitima, krvnoj plazmi, mokraći i stolici. Porfirini se također odlazu u zubima i kostima.

Simptomi: osjetljivost kože na svjetlo (fotosenzitivnost) može biti ekstremno izražena i uzrokovati nastanak mjehura, teških ožiljaka i poticati rast dlaka. Nokti se mogu odvajati od podloge (oniholiza). Oštecena koža se lako inficira bakterijama. Dijelovi lica i prsti mogu se izgubiti zbog štetnog djelovanja svjetla (fototoksičnost) i infekcije. Trajanje eritrocita je skraćeno i često nastaje anemija. Stvaranje hema i hemoglobina je povećano jer tijelo pokušava popraviti štetu uzrokovanu skraćenim preživljavanjem eritrocita.

Liječenje i prognoza: transfuzije krvi i ponekad uklanjanje slezene mogu smanjiti stvaranje porfirina u koštanoj srži. Ponekad je djelotvoran aktivni ugljen uzet na usta. Transplantacija matičnih stanica i genska terapija su mogućnosti na koje se računa u budućnosti.

Porphyria Cutanea Tarda (PCT)

Najčešća je od svih porfirija i nastaje zbog manjka enzima uroporfirinogen dekarboksilaze (UROD). PCT je u osnovi stečena bolest, ali neke osobe imaju genetski (autosomno dominantni) manjak UROD koji pridonosi razvoju simptoma. Za takve osobe se kaže da imaju "familijarnu PCT". Mnogi bolesnici s nasljeđenim manjkom enzima staju latentni i nikad nemaju simptoma. PCT je jetrena porfirija. Kad bolest postane aktivna velike količine porfirina se nakupljaju u jetri. Bolest postaje aktivna kad se stečeni čimbenici poput poremećaja prometa željeza, alkohol, hepatitis C virus, HIV, estrogeni (uzeti npr. kao oralna kontracepcija ili za liječenje određenih bolesti) i moguće pušenje, kombiniraju i uzrokuju manjak UROD u jetri. Hemokromatoza i preopterećenje željezom mogu povećati sklonost obolijevanju.

Simptomi su većinom ograničeni na kožu. Na dijelovima kože izloženim suncu, najčešće licu i rukama, javljaju se mjehuri. Nakon minimalnih ozljeda ovih dijelova tijela mozgu se javiti mjehuri i ljuštenje kože. Može se pojaviti pojačan rast dlaka te koža potamniti i/ili zadebljati. Neurološki i trbušni simptomi nisu karakteristični za ovaj tip porfirije. Poremećaj funkcije jetre je čest, ali obično blag. Ponekad napreduje u cirozu ili čak karcinom jetre. PCT je često povezana s hepatitisom C što također uzrokuje jetrene komplikacije.

Dijagnoza se postavlja mjerenjem porfirina u krvnoj plazmi. Na taj način se mogu razlikovati PCT i porphyria variegata. Uzorak porfirina u mokraći (uglavnom uroporfirin i 7-karboksi porfirin) i stolici (uglavnom izokoproporfirin) pomaže u postavljanju dijagnoze. Prisutnost naslijeđenog manjka UROD može se dokazati kod petine pacijenata mjerenjem enzima u eritrocitima.

Liječenje i prognoza: od svih porfirija PCT se najbolje liječi. Terapija je učinkovita kod obiteljskih i sporadičnih slučajeva. Čimbenici za koje se smatra da aktiviraju bolest trebaju biti uklonjeni. Ponavljano uklanjanje manjih količina krvi (flebotomija) svakih 1-2 tjedna provodi se za smanjenje količine željeza u krvi. Mjerenje feritina i porfirina u krvi služi za praćenje odgovora. Flebotomije se prekidaju kad je razina feritina oko 20ng/ml. Drugi terapijski pristup je primjena niskih doza klorokina (125 mg dvaput tjedno) ili hidroksiklorokina (100 mg dvaput tjedno). Uobičajene doze ovih lijekova se ne preporučuju jer mogu uzrokovati prolazno, ponekad teško oštećenje jetre i pogoršati fotosenzitivnost pacijenata. Ponovna javljanja bolesti liječe se na isti način. PCT se nakon liječenja često ne javlja ponovo. Nakon povlačenja simptoma nije potrebno nastaviti s puštanjem krvi.

Hepatoeritropoetska porfirija (HEP)

Vrlo je rijetka. Nastaje također zbog manjka uroporfirinogen dekarboksilaze (UROD). Manjak enzima se nasljeđuje autosomno recesivno. Simptomi nalikuju kongenitalnoj eritropoetskoj porfiriji. Pojava mjehura na koži obično počinje u ranom djetinjstvu. Porfirini su povišeni u koštanoj srži, eritrocitima, jetri, krvnoj plazmi, mokraći i stolici.

Hereditarna koproporfirija (HKP)

Nasljeđuje se autosomno dominantno i slična je akutnoj intermitentnoj porfiriji, s razlikom što neki pacijenti s HKP razvijaju osjetljivost na svjetlo. Postoji manjak enzima koproporfirinogen oksidaze. Dijagnoza se postavlja nalazom viška koproporfirina (osobito tipa III) u mokraći i stolici. ALA i PBG mogu biti povišeni u mokraći tijekom akutnih napadaja i mogu se normalizirati nakon oporavka. Dijagnostički testovi za određivanje manjka enzima općenito nisu dostupni. Ako se mjeri aktivnost enzima ne bi trebalo koristiti eritrocite. Enzim se nalazi u mitohondrijima koji nisu prisutni u crvenim krvnim stanicama. Liječenje i mjere opreza su isti kao kod akutne intermitetne porfirije.

Porphyria variegata

Ovaj oblik jetrene porfirije najčešći je kod juznoafričkog bijelog stanovništva. Nasljedjuje se autosomno dominantno i može imati akutne napadaje (kao akutna intermitentna porfirija) kao i osjetljivost kože na svjetlo (fotosenzitivnost). Postoji manjak enzima protoporfirinogen oksidaze. Dijagnoza se postavlja nalazom viška koproporfirina i protoporfirina u stolici. Najosjetljiviji test probira vjerojatno je određivanje porfirina u krvnoj plazmi. Kod osoba s kožnim simptomima važno je razlikovati ovu bolest od hereditarne koproporfirije i porfirije kutanee tarde jer liječenje pustanjem krvi i klorokinom nije učinkovito kod VP i HKP. Akutni napadaji i prevencija provode se kao za akutnu intermitentnu porfiriju.

Eritropoetska porfirija (EPP) ili protoporfirija

Nastaje zbog manjka ferokelataze, enzima koji ugrađuje željezo u porfirinski međuprodukt. Nasljeđuje se autosomno dominantno. U različitim obiteljima nalaze se brojne različite mutacije gena za ovaj enzim. Protoporfirin se nakuplja u koštanoj srži, eritrocitima i ponekad jetri. Višak protoporfirina izlučuje se jetrom u zuč nakon čega dolazi u crijevo i izlučuje u stolici. Mokraći porfirini su urednih vrijednosti. Diagnoza se postavlja nalazom protoporfirina u plazmi, stolici i eritrocitima.

Simptomi su oticanje, osjećaj pečenja, svrbež i crvenilo kože tijekom ili neposredno nakon izlaganja sunčevom svjetlu, uključujući svjetlo koje prolazi kroz prozorsko staklo. Simptomi obično slabe nakon 12-24 sata i cijele bez značajnih ožiljaka i promjene boje kože. Ponekad se simptomi javljaju tek nakon produžeg izlaganja sunčevom svjetlu. Kožne promjene mogu postati kronične, cijeliti tjednima uz pojavu površinski ožiljaka. Ipak su pojava ožiljaka i mjehura rjeđi nego u drugim oblicima porfirija. Kožne promjene počinju se javljati obično tijekom djetinjstva. Teže su u ljetno doba i mogu se pojaviti tijekom života. Ponekad nastaju žucni kamenci koji sadrže protoporfirin, a ponekad bolesnici imaju teške jetrene komplikacije. Neki nosioci gena za ovu bolest nemaju simptome cijeli život i mogu imati normalne razine porfirina.

Liječenje beta-karotenom poboljšava podnosenje sunčevog svjetla, ali ne snižuje razinu porfirina. Kolestiramin može sniziti porfirin u nekih bolesnika.