Mitralna stenoza

Definicija mitralne stenoze

Mitralna stenoza je opstrukcija protoka krvi iz lijevog atrija (pretklijetke) u lijevi ventrikul (klijetku) uslijed suženja mitralnog ušća.

Uzrok i mehanizam nastanka mitralne stenoze

Mitralna stenoza kod odraslih je redovito posljedica preboljele reumatske groznice. Prirođena stenoza mitralnog ušća, ukoliko se ne liječi, nerijetko završava smrtno unutar 2 godine. Ostali rijeđi uzroci mitralne stenoze uključuju mukopolisaharoidoze, febroelastozu endokarda, zloćudni karcinoid, poremećaj umjetnih zalistaka, itd.
Poremećaj krvnog protoka dovodi do povišenja tlaka u lijevoj pretklijetki s prenošenjem na plućnu cirkulaciju. Da bi se ovo stanje kompenziralo dolazi do zadebljanja stjenke plućnih krvnih žila s posljedičnim porastom tlaka u plućnoj arteriji i opterećenjem desne klijetke sa simptomima zatajenja desnog srca.
Drugi mehanizam koji dovodi do poremećaja cirkulacije je smanjenje volumena istisnute krvi koja nije dovoljna da pokrije potrebe organizma, naročito u naporu.
Kritično suženje ušća koje zahtijeva operacijsko liječenje nastaje kada je promjer ušća manji od 1,75 x 0,85 cm.

Klinička slika mitralne stenoze

Simptomi mitralne stenoze se javljaju u razdoblju od 10 - 20 godina nakon preboljele reumatske groznice.
Prvi simptomi su obično zaduha u naporu i osjećaj umora.
Ostali češći simptomi su: palpitacije (osjećaj lupanja srca), bolovi u prsima, znakovi sustavnih embolija, hemoptize (krv u iskašljaju) i slika bolesti nalik na kronični bronhitis. U simptome koji se rjeđe javljaju spadaju: infektivni endokarditis, te simptomi koji nastaju uslijed pritiska povećanog lijevog atrija na okolne strukture - promuklost, opstrukcija bronha, disfagija (otežano gutanje).
Zaduha se kod mitralne stenoze razvija postepeno, u početku samo pri teškim naporima, a kako se bolest pogoršava može se javljati i u mirovanju. Fibrilacija atrija (AF), koja je česta kod mitralne stenoze, može pogoršati zaduhu sve do razvoja edema pluća. Uslijed zatajenja desnog srca može doći do slabljenja zaduhe te se bolesnik prividno može osjećati bolje iako bolest napreduje.
Pri pregledu bolesnika može se uočiti crvenilo obraza te oslabljen i često nepravilan (zbog AF) puls.
Auskultacijom bolesnika nad srcem se mogu čuti naglašeni I. srčani ton, pljesak otvaranja mitralnih zalistaka i bubnjajući šum punjenja lijeve klijetke. Na osnovu dužine trajanja ovog dijastoličkog šuma može se procijeniti stupanj opstrukcije mitranog ušća (što je šum duži opstrukcija je veća).

Dijagnoza mitralne stenoze

Radnu dijagnozu postavljenu na temelju simptoma bolesti i pregleda bolesnika možemo potvrditi sljedećim testovima:
- EKG često pokazuje kao osnovni srčani ritam fibrilaciju atrija, ukoliko je pak osnovni ritam sinusni nerijetko postoje pokazatelji dilatacije lijeve pretklijetke s među-atrijskim blokom provođenja srčanog električnog impulsa (P - mitrale). U uznapredovanoj bolesti javljaju se znakovi hipertrofije desne klijetke.
- Rtg snimka prsnog koša pokazuje povećanje sjene lijevog atrija, zastoj krvi u plućnim venama, eventualne kalcifikacije mitralnih zalistaka i proširenje plućne arterije kod razvijene plućne hipertenzije.
- Ehokardiografija (ultrazvuk srca) je najvažnija metoda u dijagnostici, procijeni stupnja oštećenja, praćenju napretka bolesti i izboru adekvatne terapije.
- Kateterizacija srca se izvodi kod bolesnika koji se spremaju na operacijski zahvat, kod bolesnika s poremećajima drugih zalistaka (pored mitralnog), kod bolesnika s anginom pektoris, teškom plućnom hipertenzijom i kalcificiranim mitralnim zaliskom.

Komplikacije mitralne stenoze

Fibrilacija atrija (AF) se javlja u polovice bolesnika, te može dovesti do naglog pogoršanja kliničke slike. Nastanku AF pogoduju promjene strukture i veličine lijevog atrija.
Sustavne embolije - proširenje lijeve pretklijetke, posebno ukoliko je praćeno AF, pogoduje nastanku tromba komadić kojeg se može otkinuti i začepiti bilo koju arteriju u tijelu. Javljaju se kod 15% bolesnika.

Liječenje mitralne stenoze

Liječenje može biti medikamentno i intervencijsko.

Medikamentno liječenje
Ukoliko postoji AF kontrola srčanog ritma na frekvenciji manjoj od 90/min je neophodna. Ovo se postiže davanjem digoksina u kombinaciji s ß-blokatorima ili inhibitorima kalcijskih kanala. Također valja provesti antikoagulacijsku terapiju (varfarin) da bi se suzbile sustavne tromboembolije.
Ukoliko AF nije dugo trajala moguće je odmah pokušati medikamentnu konverziju ili elektrokardioverziju u ritam sinusa. Kada je AF dugotrajna potrebno je 3 tjedna prije i 4 tjedna poslije konverzije provoditi antikoagulacijsku terapiju.
Kod bolesnika u ritmu sinusa koriste se ß-blokatori ili inhibitori kalcijskih kanala uz nadzor bolesnika jer ovi lijekovi dodatno slabe srčanu funkciju. Također se primjenjuju diuretici koji povećavaju izlučivanje mokraće smanjujući na taj način opterećenje srca viškom tekućine i smanjuju zastoj krvi u plućnim venama.

Intervencijsko liječenje
Balonska valvuloplastika je neoperacijska metoda proširivanja mitralnog ušća pomoću katetera na čijem se vrhu nalazi balon. Indicirana je kod bolesnika koji imaju pokretne, nekalcificirane zaliske ukoliko nije moguće postići kontrolu bolesti medikamentnom terapijom a nisu kandidati za operacijsko liječenje.
Pri otvorenoj komisurotomiji se povećava širina mitralnog ušća zasijecanjem komisura i odvajanjem sraslih korda i papilarnih mišića. Početni učinak je dobar ali ušće tijekom vremena ponovno stenozira.
Ugradnja umjetnog mitralnog zaliska indicirana je kod bolesnika s tvrdim, slabo pokretnim, kalcificiranim zaliscima ili s miješanom mitralnom bolešću (stenoza i insuficijencija).
Mehanički umjetni zalisci se ugrađuju osobama mlađe dobi jer su trajniji od bioloških, ali zahtijevaju trajnu antikoagulacijsku terapiju.
Biološki umjetni zalisci imaju vijek trajanja od, u prosjeku, 10 godina, te se ugrađuju starijim osobama kod koji je antikoagulacijska terapija kontraindicirana. Također se ugrađuju mladim ženama koje žele trudnoću.

Prevencija mitralne stenoze

Ukoliko je bolesnik mlađi od 30 godina potrebno je provoditi profilaksu reumatske groznice penicilinom.

Prognoza mitralne stenoze

Bez liječenja bolest je progresivna i simptomi se pogoršavaju, iako je nemoguće predvidjeti brzinu progresije.
Ukoliko se promjene na zaliscima rano prepoznaju i optimalno liječe može se postići gotovo normalno očekivano trajanje života.

www.medicina.hr