Renovaskularna hipertenzija

Definicija renovaskularne hipertenzije

Pojam renovaskularne hipertenzije označava akutno ili kronično povišenje krvnog tlaka uzrokovano suženjem ili začepljenjem jedne ili više bubrežnih krvnih žila. Često je ova promjena dostupna kirurškom liječenju te stoga renovaskularna hipertenzija spada u usku skupinu bolesti visokog tlaka kod kojih je moguće potpuno izlječenje.

Etiologija renovaskularne hipertenzije

Kod bolesnika starijih od 50 god. najčešći uzrok renovaskularne hipertenzije je ateroskleroza. Kod mlađih bolesnika (češće u žena) glavni uzrok je fibromuskularna displazija krvnih žila bubrega. Rjeđi uzroci suženja renalnih krvnih žila uključuju emboluse, traumu, podvezivanje žila tijekom operacije te vanjski pritisak tumorom ili cistom.

Patofiziologija

Stenoza (suženje) ili okluzija (začepljenje) renalne (bubrežne) krvne žile dovodi do povišenja krvnog tlaka tako što potiče izlučivanje enzima renina iz jukstaglomerularnih stanica zahvaćenog bubrega. Suženje lumena krvne žile mora biti najmanje 60% prije nego postane značajno za razvoj hipertenzije.
Iako renovaskularna hipertenzija spada u one vrste visokog tlaka koje možemo izliječiti ipak na nju otpada manje od 2% svod slučajeva hipertenzije.

Simptomi i znakovi renovaskularne hipertenzije

Na renovaskularnu hipertenziju treba pomisliti kada se visoki tlak po prvi put javi kod osobe mlađe od 30 ili starije od 55 godina. Za bolest bubrežnih krvnih žila također govori i naglo pogoršanje do tada dobro regulirane hipertenzije, u kratkom vremenskom periodu (unutar 6 mjeseci).
Jedini znak karakterističan za stenozu renalne krvne žile je auskultacijski nalaz stenotičkog vaskularnog šuma u epigastriju (žličici) sa širenjem na jednu ili obje strane. Sličan šum se katkad može čuti u lumbalnom području na spoju dvanaestog rebra i kralježnice. Nažalost pozitivan nalaz ovog šuma može se zateći kod svega 50% bolesnika s renovaskularnom hipertenzijom.

Dijagnoza renovaskularne hipertenzije

Kako su esencijalna (primarna) i renovaskularna hipertenzija redovito bez simptoma, samo se nalazom karakterističnog šuma te nalazima intravenske urografije (IVU), scintigrafije (Tc-DTPA), angiografije bubrežnih arterija, te eventualnim uzimanjem uzorka krvi iz bubrežnih vena za određivanje koncentracije renina, može potvrditi dijagnoza renovaskularne hipertenzije.
Treba napomenuti da ne postoji idealna pretraga koja daje sigurnu dijagnozu. Svi testovi daju lažno pozitivne i lažno negativne rezultate, relativno su skupi, a neki mogu biti i opasni po zdravlje.
IVU i Tc-DTPA se mogu koristiti kao ˝screening˝ metode kod osoba kod kojih se sumnja na renovaskularnu hipertenziju. Glavni princip na kojem rade ove dvije pretrage je taj da suženje arterije jednog bubrega uzrokuje sporije izlučivanje kontrasta ili nakupljanje radioaktivnog sredstva u tom bubregu pri usporedbi s drugim. Specifičnost i osjetljivost Tc-DTPA može se povećati usporedbom rezultata prije i nakon davanja ACE-inhibitora (kaptopril).
Većina stručnjaka se slaže u uspjeh kirurškog liječenja renovaskularne hipertenzije u slučaju kada je aktivnost renina u krvi dobivenoj iz bubrežne vene zahvaćenog bubrega 1.5 puta veća u usporedbi sa zdravom stranom. Da bi se povećala vjerojatnost točnih rezultata testa određivanja reninske aktivnosti potrebno je isti izvoditi u stanju smanjene koncentracije Na u izvanstaničnoj tekućini. Ovo se može postići injekcijom furosemida 30 minuta prije početka testa.
Vrijednost reninske aktivnosti u krvi dobivenoj iz periferne krvi je često normalna kod renovaskularne hipertenzije, tek nagli skok te vrijednosti sat vremena nakon primjene ACE-inhibitora kaptoprila govori u prilog dijagnozi renovaskularne hipertenzije.
Sve ove testove kod kojih se uspoređuju nalazi bolesnog sa zdravim bubregom manje pouzdanim čini činjenica da se promjene na bubrežnim arterijama mogu naći obostrano kod 35% bolesnika.
Digitalna subtrakcijska angiografija je metoda izbora za potvrdu dijagnoze renovaskularne hipertenzije. Angiografijom možemo osim postavljanja dijagnoze dobiti i korisne podatke o operabilnosti lezije i planiranju najboljeg kirurškog rješenja. Karakterističan angiografski nalaz kod fibromuskularne displazije je bubrežna arterija koja izgleda poput krunice.

Liječenje renovaskularne hipertenzije

Prekutana transluminalna angioplastika (PTA) kojom se balonskim kateterom proširuje sužena arterija se pokazala uspješnom u velikom broju slučajeva a prati je nizak operacijski rizik. Od važnijih nuspojava PTA valja izdvojiti ponovno suženje proširivanog mjesta koje je češće kada je riječ o aterosklerotskim promjenama u usporedbi s fibromuskularnom displazijom.
Također kod ateroskleroze bubrežnih arterija povećan je operacijski rizik, a manji je očekivani uspjeh liječenja. Razlog za ovo bar se djelomice krije u činjenici da je ateroskleroza češća kod starijih osoba koje nerijetko boluju od raznih popratnih bolesti. Posljedično kod starijih bolesnika često se pribjegava medikamentnom liječenju renovaskularne hipertenzije koje daje dobre rezultate.
Odluku između kirurškog i medikamentnog liječenja treba donijeti uzimajući u obzir sve individualne čimbenike dotičnog bolesnika.
Kada je to god moguće kirurško liječenje renovaskularne hipertenzije bi trebalo uključivati revaskularizaciju zahvaćenog bubrega, dok bi nefrektomiju (odstranjenje bubrega) trebalo ostaviti kao posljednju opciju.