Distonije - liječenje distonija

Medikamentozno liječenje

Levodopa - većina bolesnika sa distonijom nema odgovora na levodopu. Međutim, utvrdilo se da 5% djece sa distonijom ima dobar odgovor na levodopu. Zabilježen je dobar učinak levodope u dozi od 50 mg do 100 mg dnevno. Zbog toga, nužno je da se u svakom slučaju distonije u djece i adolescenata pokuša liječenje levodopom. Dopaminski agonisti, antikolinergici i karbamazepin mogu pokazati dobar učinak u liječenju distonija koje dobro reagiraju na levodopu.

Dopaminski blokatori - danas se izbjegavaju jer uzrokuju neželjene nuspojave kao što su sedacija, parkinsonizam i tardivne diskinezije. Klozapin pokazuje umjereni učinak u tvrdokornim slučajevima segmentalne i generalizirane distonije. Nuspojave klozapina su sedacija, ortostatska hipotenzija, a utvrđeni su i slučajevi agranulocitoze.

Tetrabenazin - čijom aktivacijom se prazni dopamin aktivacijom inhibirajućeg vezikularnog monoamin transportera tip 2 (VMAT2) u središnjem živčanom sustavu. Pokazao je učinak u liječenju tardivne diskinezije. Nuspojave tetrabenazina su: pospanost, parkinsonizam, depresija, akatizija. Rjeđe su registrirane nuspojave kao što su mučnina/povraćanje, nervoza/anksioznost i nesanica. Navodi se da neki bolesnici mogu podnijeti nuspojave kao što su parkinsonizam, ili uzimaju antiparkinsonike kao što su amantadin, levodopa i dopaminski agonisti kako bi održavali učinak tetrabenazina.

Trihexyfenidyl - centralno aktivni antikolinergički lijek, upotrebljava se u liječenju segmentne i generalizirane distonije. Nuspojave ovise o dozi lijeka, a mogu se izbjeći postupnom titracijom. Nuspojave su: pospanost, konfuzija, halucinacije i poremećaji pamćenja. Periferne antimuskarinske nuspojave, kao što su retencija urina i zamućenost vida, mogu se umanjiti primjenom piridostigmina i pilokarpina (5 mg četiri puta dnevno) i umjetnom slinom.

Miorelaksansi - lijekovi koji djeluju relaksirajuće na mišiće imaju ulogu u liječenju distonija. Upotrebljavaju se neki od benzodiazepina kao što su diazepam, lorazepam i klonazepam (posebno u liječenju blefarospazma i mioklonus distonija).

Baklofen za oralnu primjenu, presinaptički GABA agonist, može biti učinkovit u liječenju primarnih distonija poznatih kao "spastične distonije" udruženih s moždanim udarom i cerebralnom paralizom. Intratekalna primjena baklofena primijenjena je u liječenju spastičke distonije u malog broja bolesnika s relativnim učinkom. Zabilježene nuspojave (mučnina, osjećaj mravinjanja i/ili zatrnjenosti, smetnje vida, potreba za naglim pražnjenjem mjehura) ovisne su o dozi baklofena.

Primjenjivali su se i drugi lijekovi s različitim učinkom. Primjenjivani su morfin sulfat (20-60 mg dnevno), gama-hidroksibutirat (6-125 mg/dan), meksiletin (450 mg i 750 mg), ali bez značajnijeg učinka i s lošom tolerancijom.

Antiepileptici - karbamazepin i metilfenobarbiton su učinkoviti u liječenju paroksizmalne distonije, ali značajno manji učinak u ne-kinesinergičkih oblika paroksizmalne distonije gdje klonazepam i acetazolamid mogu biti puno učinkovitiji.

Pokušano je i liječenje lokalnom primjenom injekcija fenola uz pomoć lokalne elektromiografije za cervikalnu distoniju. Blefarospazam se pokušao liječiti kemodenervacijom s lijekom koji nektorizira mišiće kao što je doksorubicin. Međutim, takvi postupci izazivaju bol i nesiguran rezultat te se od njih odustalo.

Primijenjene su i druge metode liječenja (akupunktura, homeopatija i sl.), ali bez adekvatnih rezultata i mogućnosti znanstvene procjene istih.

Botulinum toksin

Preparati botulinum toksina učinkoviti su u liječenju fokalnih i segmentalnih distonija, ali ne i u liječenju generaliziranih i multifokalnih distonija.

Botulinum toksin je lijek izbora u liječenju većine fokalnih i segmentalnih distonija. Mehanizam djelovanja je blokada oslobađanja acetilkolina iz presinaptičkih završetaka u neuromišićnu pukotinu, uzrokujući kemijsku denervaciju i mišićnu slabost (paralizu). Sintetizirano je sedam antigenski različitih toksina (A, B, C, D, E, F, G), polipeptida sastavljenih od teškog lanca i lakog lanca. Laki lanac reagira s različitim staničnim supstancama specifičnim za pojedini tip toksina, prevenirajući fuziju presinaptičkih vezikula acetilkolina s presinaptičkom membranom i oslobađanje neurotransmitera.

Botulinum toksin se koristi u liječenju niza tipova fokalnih distonija, uključujući cervikalnu distoniju, blefarospazam, oromandibularnu distoniju i distoniju udova (npr. distonija pisanja). U studijama koje su ispitivale botulinum toksin u liječenju cervikalne distonije zabilježen je dobar učinak, uz nuspojavu disfagiju i suhoću usta. Zabilježen je utjecaj na autonomne funkcije - ortostatska hipotenzija, varijacije srčanog ritma i respiracije, lučenja sline, poremećaj okularnih autonomnih testova. Stvaranje antitijela je rijetko.

Osjetljiva je tehnika injicirana botulinum toksina u spazmodičkoj disfoniji. Učinak traje oko tri mjeseca, a moguće nuspojave obično oko dva tjedna.

Krampi pisanja učinkovito se tretiraju preparatima botulinum toksina Preparati botulinum toksina učinkoviti su u liječenju fokalnih i segmentalnih distonija, ali ne i u liječenju generaliziranih i multifokalnih distonija.

Duboka moždana stimulacija

DBS se primjenjuje u tretmanu distonija, utjecajem na direktni (striatum-GPi) i indirektni put (strijatum - GPe - GPi). Upravo stimulacija globus palidus internuma (GPi) djeluje uspješno na smanjenje distonija.

U novije vrijeme generalizirane i multifokalne distonije pokušavaju se liječiti dubokom moždanom stimulacijom (DBS). DBS se primjenjuje u tretmanu distonija, utjecajem na direktni (striatum-GPi) i indirektni put (strijatum - GPe - GPi). Upravo stimulacija globus palidus internuma (GPi) djeluje uspješno na smanjenje distonija. Smatra se da stimulacija prekida abnormalne uzorke GPi i smanjuje prekomjernu aktivnost korteksa ili kortikalni utjecaj na nastanak distonija. Duboka moždana stimulacija GPi ima prednost primjene u liječenju distonija prema drugim operacijskim zahvatima jer su rijetke moguće nuspojave.

Zabilježena su oštećenja na mjestu operacijskog zahvata kao što su: edem na mjestu zahvata i čeonom dijelu, lom vodilice, nekroza skalpa, infekcija kože na mjestu zahvata, hematom uz stimulator. Intraoperativne nuspojave su rijetke: vazovagalni odgovor, sinkope, kašalj, tranzitorna ishemijska ataka, aritmija, konfuzija. Perioperativne nuspojave uključuju glavobolju, konfuziju, halucinacije. Teže intraoperativno-perioperativne nuspojave obuhvaćaju epileptička izbijanja, intracerebralnu hemoragiju, subduralni hematom. Dugotrajne komplikacije obuhvaćaju dizartriju, pogoršanje hoda, kognitivnu disfunkciju, infekcije. Zabilježeni su lomovi i pomicanje elektroda. GPi DBS je rijetko udružen s poremećajem mišljenja, ponašanja i kognitivnim funkcijama pa su opisani pojedinačni slučajevi suicida.

Periferni denervacijski postupci

Periferni denervacijski postupci ranije su se češće upotrebljavali prije nego što se počelo liječenje botulinum toksinom, posebno u fokalnoj i segmentalnoj distoniji. U liječenju cervikalne distonije koristile su se intraduralno i ekstraduralno presijecanje živaca koji inerviraju zahvaćene mišiće, ali izvodi se i miektomiotomija m. trapeziusa. Operacijski postupci periferne denervacije koriste se u izuzetno teškim i refrakternim slučajevima cervikalne distonije, kada sve druge metode ne daju nikakvog učinka. Drugi oblici operacijskih tretmana, kao što su liza ličnog živca i miotomija m. orbicularis oculi u liječenju blefarospazma, više nisu potrebni jer je botulinum toksin idealno rješenje za takva stanja. Također više nije potrebna niti sekcija rekurentnog laringealnog živca u liječenju spazmodičke disfonije jer ga odlično nadomješta liječenje botulinum toksinom.