Virusne hemoragijske groznice

Hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom

Iako je hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom (HGBS) poznata još od davnine kao bolest s različitim nazivima, interes za nju naglo je porastao u Korejskom ratu (1951. - 1954. godine), kada se pojavila u obliku velike epidemije i "pokosila" gotovo tri tisuće vojnika Ujedinjenih naroda. Slična bolest s različitim kliničkim manifestacijama opisana je u raznim dijelovima svijeta, pa se prema preporuci Svjetske zdravstvene organizacije od 1982. godine naziva jedinstvenim imenom. U Hrvatskoj je prvi slučaj dijagnosticiran 1952., a do 1995. godine registrirane su tek dvije manje epidemije. No tada je u proljeće 1995. godine uslijedila najveća epidemija u Hrvatskoj (upravo u periodu Domovinskog rata), kada je prijavljeno 125 oboljelih osoba.

Uzročnici HGBS-a spadaju u veliku porodicu Bunyaviridae te u rod Hantavirusa koji su ime dobili po prvom izoliranom uzročniku ovog sindroma. HGBS uzrokuju virusi Hantaan, Puumala, Dobrava i Seoul, s tim da su najnovija istraživanja pokazala kako u Hrvatskoj HGBS uzrokuju virusi Puumala i Dobrava. Čovjek se zarazi udisanjem aerosola inficiranog izlučevinama mišolikih glodavaca (poput mokraće, sline ili fecesa), pa je bolest zbog toga i dobila narodni naziv "mišja groznica". Bolest se, dakle, prenosi bez posredovanja vektora, ponajviše udisanjem kontaminiranog aerosola, a vjerojatno i ingestijom zaražene vode i hrane. U nas je glavni rezervoar virusa riđa voluharica (Clethrionomys glareolus), te žutogrli (Apodemus flavicollis) i poljski miš (Apodemus agrarius), iako ovi virusi pokazuju tendenciju adaptiranja i na druge glodavce, poput štakora. Prema mjestu javljanja, načinu prijenosa i rezervoaru, epidemiološki možemo razlikovati ruralni, gradski i laboratorijski oblik HGBS-a, s tim da se kod nas pojavljuje isključivo ruralni (tj. šumski) oblik. Bitno je naglasiti da se zaraza ne prenosi među ljudima.

Navedeni hantavirusi izazivaju različite kliničke sindrome u čijoj podlozi se nalazi oštećenje kapilara u raznim organima, a glavni simptomi su groznica, hemoragijske pojave te oštećenje bubrežne funkcije različite težine. Češće se susreće lakši oblik bolesti s dominantnim općim algičkim sindromom i prolaznim bubrežnim zatajenjem, uglavnom bez hemoragijskih manifestacija - taj oblik uglavnom je povezan s virusom Puumala i obično se dijagnosticira u Skandinaviji kao epidemijska nefropatija. Drugi oblik pokazuje agresivniju kliničku sliku, s hipotenzijom sve do nastanka šoka, hemoragijskim simptomima te razvojem komplikacija, a češće je povezan s virusima Hantaan i Dobrava. Njega katkad pronalazimo i pod nazivom korejska hemoragijska groznica.

Inkubacija HGBS-a obično traje oko dva tjedna, a bolest često počinje vrlo naglo. U početku su jače izraženi opći simptomi s visokom temperaturom te glavoboljom, križoboljom i bolovima u trbuhu. Ponekad dolazi do povraćanja s proljevima, a jedan od tipičnih ranih znakova bolesti je difuzno crvenilo lica i vrata (nalik opeklinama od sunca) s dermografizmom, koje se javlja u više od 90% pacijenata. Poslije se razvija hipotenzija, oligurija i drugi znakovi bubrežnog zatajenja, a razvoj petehijalnog krvarenja u koži i sluznicama slijede manifesna krvarenja u ostalim organima.

Tijek HGBS-a uobičajeno se dijeli u pet faza, svaka sa svojim kliničkim i laboratorijskim značajnostima. Bolest počinje febrilnom fazom, koja obično traje do tjedan dana. Karakterizira je iznimno visoka temperatura sa zimicama i tresavicama, praćena prolaznim smetnjama vida i hiperemijom kože lica i vrata. Laboratorijski se u toj fazi gotovo redovito registrira snižen broj trombocita. Hipotenzivna faza u prosjeku traje 1 do 2 dana, prilikom čega se vidi znatan pad krvnog tlaka i znakovi zatajivanja bubrega. Koncentracije ureje i kreatinina polako rastu, a javlja se i leukocitoza sa skretanjem ulijevo. Početkom 2. tjedna bolesti nastupa oligurijska faza obilježena hemoragijama i jakim bolima u čitavom tijelu, te normalizacijom tjelesne temperature. Poliurijska faza nadovezuje se na oligurijsku, a može potrajati i do dva tjedna. To je zapravo kompenzatorna faza nakon oligurije, kada se javlja izlučivanje velike količine urina niske specifične težine. Na kraju, na red dolazi i rekonvalescentna faza, karakterizirana normalizacijom krvnog tlaka i bubrežnih funkcija. Oporavak je obično polagan, može trajati i nekoliko mjeseci, no obično protječe bez komplikacija te dolazi do potpunog izlječenja.

Klinička sumnja na HGBS postavlja se u pacijenata s vrućicom, hemoragijskim pojavama i bubrežnim zatajenjem, a koji su prije toga boravili u mogućem prirodnom žarištu bolesti. Naravno, sumnja se mora potvrditi dokazom virusa, njegovih antigena ili protutijela u serumu bolesnika. Dokazivanje IgM protutijela serološkom dijagnostikom obično je dovoljno, jer se ta protutijela razvijaju već u prvim danima bolesti i sa sigurnošću označavaju akutnu hantavirusnu infekciju. PCR se kod nas vrlo rijetko koristi u rutinskoj dijagnostici.
Osnovno liječenje HGBS-a je simptomatsko (ponekad je potrebna i bubrežna dijaliza), sa stalnim praćenjem vitalnih parametara bolesnika. Postoje određeni dokazi da je intravenozna terapija ribavirinom korisna, ali kod nas taj antivirotik još nije registriran za tu indikaciju. Budući da efikasno cjepivo ne postoji, u sprječavanju HGBS-a korisne su samo neke nespecifične profilaktične mjere: treba izbjegavati izloženost glodavcima i njihovim izlučevinama, paziti na osobnu higijenu i izbjegavati sve radnje kojima se stvara aerosol.

Vrlo sličnu kliničku sliku ima i krimsko-kongoanska hemoragijska groznica (KKHG), s tim da su u ovom slučaju rezervoar virusa (koji je također iz porodice Bunyaviridae) domaće životinje, poput krava ili ovaca, a prijenosnik na čovjeka jest krpelj. Kod KKHG-a moguć i prijenos između ljudi pa su potrebne mjere izolacije, a čini se da je upotreba ribavirina korisnija u ovom sindromu nego što je to u HGBS-u.

Groznica doline Rift uzrokovana je flebovirusom, isto tako iz porodice Bunyaviridae, a prijenosnik je komarac (u Africi ga prenose mnogi komarci iz rodova Aedes, Anopheles, Culex, Eretmapoites, i Mansonia). To je u biti bolest domaćih životinja, a kao zoonoza povremeno se javlja i u ljudskoj populaciji, jer se osim ubodom komarca prenosi i dodirom sa zaraženim životinjama. Specifičnog lijeka za ovu bolest nema.