Rak testisa

Dijagnosticiranje raka testisa

Točna dijagnoza raka testisa postavlja se na dva načina:

• 1) Ultrazvučnim pregledom testisa s kolor doplerom uz pomoć sonde viših frekvencija (8-15 Mhz).Ovo je bezbolna i jednostavna metoda za pacijenta, bez rendgenskog zračenja, kojom liječnik može jednostavno razlučiti je li oteklina na testisu ili uzrok tegoba pacijenta u testisu uzrokovan, cistom, hidrokelom, varikokelom, epididimitisom, orhitisom, torzijom testisa (ona jako boli,nastaje naglo nakon fizičkog napora) ili rakom testisa.
• 2)Postoje pretrage krvi koje zovemo "tumorskim biljezima" za rak testisa. To su HCG, alfa feto protein ( AFP) i laktat dehidrogenaza ( LDH). Navedene vrijednosti iz krvi međutim u početnoj fazi raka testisa mogu biti negativni (urednih vrijednosti), a rak testisa može biti vidljiv na ultrazvučnom pregledu. To je dobar prognostički znak bolesti. Upravo zato nije dovoljno za dijagnozu raka testisa učiniti samo navedene pretrage krvi, već ultrazvuk a zatim po procjeni liječnika i navedene "biljege".

Danas su dakle razvijene radioimunološke pretrage za otkrivanje polipeptida (proteinskih lanaca) koje izlučuju pojedini tumori u krv. Postoje dva tumorska biljega koja se određuju u krvi AFP ,HCG i LDH. AFP se normalno stvara u stanicama ploda (jetra, žumanjčana vreća i crijeva), dok se HCG stvara iz posteljice (stanice sinciciotrofoblasta). Porast razine jednog ili oba navedena tumorska biljega povezana su ili ih povećano izlučuju tumori testisa, neseminomskog porijekla. Tako npr. bolesnici s patohistološkim tipom koriokarcinoma testisa (vidjeti niže histološki tip karcinoma testisa) izlučuju u krvi povišene razine HCG, a 90 % bolesnika s embrionalnim karcinomom testisa imaju povišenu razinu AFP i /ili HCG. Seminom samo u 10 % oboljelih ima povišenu razinu HCG u krvi. LDH je tumorski biljeg karcinoma testisa, Ewingova sarkoma kosti, non Hodkin limfoma, nekih leukemija ali može biti povišen i kod nekih nezloćudnih bolesti kao što su zatajenje srca, hipotireoza, amenija, kod plućnih i jetrenih bolesti.

Ovdje valja napomenuti kako može postojati tumor testisa uz uredne vrijednosti tumorskih biljega HCG i AFP. Također treba napomenuti kako tumorski biljezi se ne smiju koristiti u dijagnozi maligne bolesti jer kod konkretno sumnje na tumor testisa treba obaviti najprije klinički pregled a zatim ultrazvučni pregled koji će sa 100 % sigurnošću utvrditi ima li tumora testisa ili ne.

Palpacija testisa je prije bilo kakvog pregleda testisa naravno nužna, ali nije tako točna kao prethodno navedene metode pregleda, jer palpacijom ukoliko ne opipamo nikakav čvor ili promjenu strukture testisa nismo u potpunosti sigurni da nema tumora testisa.

Ukoliko se dijagnostikom utvrdi prisutnost raka testisa, pristupa se daljnoj dijagnostici eventualno prisutnih obližnjih ili udaljenih metastaza (CT ili MR abdomena, RTG pluća, scintigrafija kosti ili neki drugi dijagnostički postupci i pretrage prema indikaciji). Na taj se način uz patohistoloških nalaz tumora koji donosi patolog na temelju izvađenog testisa s tumorom, određuje stadij raka testisa I-III.

Stadiji raka testisa:

• I. stadij - Zloćudni tumor (novotvorina) ograničen je samo na oboljeli testis
• II stadij - Postoji udaljeni rasap u retroperitonealne limfne čvorove (čvorovi u stražnjem dijelu trbušne šupljine) ispod ošita
• III stadij - Rasap (širenje) zloćudnih tumorskih stanica testisa u limfne čvorove iznad ošita
• IV stadij - Hematogeni rasap (metastaziranje) u udaljene organe i limfne čvorove izvan trbušne šupljine tj. Izvan ošita (pluća, mozak, kosti)

Rak testisa može se proširiti u obližnje limfne čvorove ili u poodmaklom stadiju bolesti može stvoriti udaljene metastaze. Zloćudni tumor testisa je jedan od rijetkih karcinoma koji se može uspješno liječiti čak i u bolesnika koji imaju lokalne ili udaljene metastaze.

Nakon kompletne dijagnostičke obrade (MR, CT abdomena, PET scan, MR mozga, RTG pluća, scintigrafije kostiju ili nekim drugim dijagnostičkim pretragama), liječnici bolesniku predlažu operativno odstranjenje zahvaćenog testisa ( inguinalnu orhidektomiju ), a prema stadiju raširenosti bolesti i odstranjenje okolnih limfnih čvorova (u preponi, zdjelici, ).

Prema stadiju bolesti i indikaciji bolesniku se individualno nakon orhidektomije predlaže kemoterapija i/ili radioterapija. O tome odlučuje liječnički konzilij sastavljen od urologa, internista, onkologa i specijalista nuklearne medicine.

Za liječnike je važan podatak o vrijednostima krvnih pretraga (vrijednosti tumorskih biljega) prije operativnog zahvata tj. u trenutku dijagnosticiranja raka testisa. Ukoliko su testovi uredni-negativni, a u testisu postoji vidljiva tumorska tvorba, to najvjerojatnije znači kako je rak testisa lokaliziran samo na oboljeli testis ili se radi o seminomu testisa koji obično pogotovo u početnom stadiju bolesti ne povisuje vrijednosti AFP i HCG. Međutim, ukoliko su vrijednosti povišene to najvjerojatnije znači kako postoje metastaze (presadnice) zloćudnih stanica negdje drugdje u tijelu oboljelog ili se radi o neseminomskim tumorima testisa.

Navedenim krvnim pretragama prati se bolesnika nekoliko godina nakon operativnog zahvata raka testisa (obično oko 5 godina, svakih 6 mjeseci, jedanput godišnje do 10 godina) i na taj način uz ostale pretrage utvrđuje se postoje li znakovi ponovne pojave bolesti bilo gdje u tijelu. Nakon operativnog zahvata ponovno se određuju vrijednosti krvnih pretraga i na taj način utvrđuje je li operativnim zahvatom odstranjeno tumorsko tkivo koje sintetizira i povisuje vrijednosti navedenih markera.

Patohistološki tipovi tumora testisa

Danas se najviše prihvaća klasifikacija tumora testisa na seminomske i neseminomske tumore testisa. Postoji naime nekoliko podjela tumora testisa ovisno o tipu ili vrsti stanica od kojih je tumor testisa građen.

Kao što je već u uvodu napisano rak testisa možemo podijeliti u dvije velike skupine SEMINOMSKI I NESEMINOMSKI, međutim postoji i podjela na karcinome s jednom histološkom slikom koji čine 40 % svih karcinoma testisa i karcinome testisa s miješanim uzorkom građe tj. rak testisa kojeg sačinjavaju dvije ili više vrsta zloćudnih stanica koji čine 60 % svih karcinoma testisa. To je klasifikacija Svjetske Zdravstvene Organizacije WHO koja je opće prihvaćena u SAD-u.

Ova klasifikacija tumora testisa temelji se na mišljenju kako sve stanice sjemenika (testisa) nastaju iz jedne svemoćne matične stanice. Ta matična stanica može se dalje razvijati u seminom, čime nalikuje na razvoj spolnih žlijezda ili se ta matična stanica može razviti u svemoćne stanice novotvorevina ili u embrionalne karcinome testisa.

Seminomski tumori testisa (40 % svih karcinoma)

SEMINOM

On je česti tumor porijekla zametnih stanica koji čini 30% tumora testisa. Ovi tumori rastu brzo, tvoreći u testisu velike sivkasto bijele tumorske, mesnate mase ali dugo budu ograničeni u testisu i kasnije daju rasap tumorskih stanica (kasno metastaziraju) s obzirom na vrijeme nastanka u testisu.Ovi tumori povisuju tumorski biljeg HCG ali svega u 10% oboljelih. Poznato je kako i seminomi koji imaju bolju prognozu od neseminomskih tumora mogu u 15-20% oboljelih ipak imati mikrometastaze u trenutku prvog (ranog ) stadija bolesti. Te mikrometastaze najčešće se nalaze u regionalnim (okolnim limfnim čvorovima u preponi) koje ne možemo vidjeti. Međutim s obzirom da je to poznato kao i podatak da seminomi jako dobro reagiraju na radioterapiju (zračenje) takvi čvorovi se na taj način uništavaju a time i eventualne mikrometastaze.

Neseminomski tumori testisa ( miješani tipovi stanica, 60 % svih karcinoma testisa)

CARCINOMA EMBRIONALE

Ova vrsta karcinoma testisa je manja veličinom od seminoma, a zloćudne stanice su jako promijenjene i uopće ne nalikuju normalnim stanicama testisa (slabo diferencirane stanice. Oni se ubrajaju u mješovite tumore testisa jer u svojoj strukturi mogu imaju stanice žumanjčane vreće koje luče tumorski boljeg AFP ili sincicijske stanice koje luče drugi tumorski biljeg HCG ili sadrže obje vrste stanica i zato u krvi možemo imati i povećanje oba tumorska billjega (AFP-alfafetoproteina i BHCG).

YOLK SAC TUMOR (tumor žumanjčane vreće)

Ovaj zloćudni tumor testisa poznat je još pod nazivom infantilni embrijski karcinom, orhiblastom ili enodermalni sinus-tumor. Ovaj tumor se najčešće pojavljuje u testisima dječaka do treće godine života.Ovaj tumor luči tumorski biljeg-AFP. Ova vrsta karcinoma testisa je rijetka i iznosi svega 1% svih zloćudnih tumora testisa.

KORIOKARCINOMA (Choriocarcinoma)

Ovaj tumor ima izrazite zloćudne karakteristike i ubraja se u skupinu izrazito zloćudnih tumora. Javlja se u svega 1% svih karcinoma testisa. Ovaj tumor je najčešće veličinom izrazito mali iako ponekad može uzrokovati porast testisa, ali vrlo rano metstazira (rasap po tijelu zloćudnih stanica hematogeno-krvlju). Sastoji se od više vrsta po izgledu i porijeklu zloćudnih stanica. Ovi tumori građeni su od dvije vrste posteljičinog tkiva citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta. Izlučuje HCG.

TERATOMA

Ovaj tumor testisa karakterističan je po prisutnosti stanica koje se razvijaju iz sva tri zametna listića embrionalnog razvoja (ektoderm, mezoderm, endoderm). Gledano mikroskopski u ovom tumoru mogu se razaznati stanice različitih tkiva koje nalikuju normalnim stanicama (dobro diferencirane stanice) kao što su živčano tkivo, mišićno tkivo, hrskavica, masno tkivo, bronhalni epitel, stanice kože s dlakama itd. Ove stanice uredno izgledaju ali su tkiva koja čine u tumoru nekontrolirano razbacane u tumorskoj tvorbi bez redoslijeda. Ovakva vrsta stanica u tumoru koje su slične normalnim stanicama ali su nenormalno, neuobičajeno stanice u tumoru razbacane odnosno raspoređene, čine teratom koji se zove ZRELI TERATOM, a on se smatra dobroćudnim tumorom.

Postoji i NEZRELI TERATOM .To je vrsta zloćudnog teratoma koji se sastavljen također iz stanica različitih tkiva npr. živčanog, mišićnog, crijeva, kože itd., ali stanice su manje ili značajnije promijenjene tako da vrlo malo ili uopće ne nalikuju na normalne stanice tkiva iz kojeg su nastale (zloćudne stanice). Što stanice manje nalikuju normalnim stanica to kažemo kako su to slabije diferencirani tumori, odnosno prognoza bolesti je lošija. Ovi tumori javljaju se najčešće u odraslih osoba. Budući da su zreli teratomi rijetkost u odraslih muškaraca, svaki naizgled dobroćudni zreli teratom smatra se zloćudnim u odraslog muškarca. Teratom u odraslih kao i embrionalni karcinom može se javiti u zajedničkoj patohistološkoj slici zajedno s ostalim histološkim tipovima tumora.

Najčešća kombinacija ovdje opisanih mješovitih tumora je kombinacija teratoma i embrijskog karcinoma (teratokarcinoma). Prognoza miješanog tumora testisa određena je obilježjima najmalignijeg sastojka mješovitog tumora.